Estudo compara terapia de tração VS sem tração após a plicatura de túnica albugínea ou excisão parcial e enxerto para doença de Peyronie

RESUMO

A perda do comprimento do pênis é uma consequência comum e reconhecida da doença de Peyronie (DP). Foi relatado que a terapia de tração (TT +) diminui a perda de comprimento pós-operatório, bem como aumenta o comprimento peniano alongado (SPL) antes da cirurgia.
O objetivo deste estudo foi mostrar os resultados dos pacientes com alteração do comprimento do pênis e satisfação deles após a cirurgia com plicatura da túnica albugínea (TAP) e excisão parcial da placa e enxerto (PEG) com ou sem TT pós-operatório.

Métodos
A análise retrospectiva foi realizada a partir de um grupo de pacientes operados com doenca de Peyronie entre 2007 e 2010. O SPL foi medido dorsalmente do púbis à coroa do pênis e registrado na visita inicial ao consultório e, em seguida, comparado com a visita pós-operatória mais recente. Os pacientes foram então estratificados por procedimento e se TT foi usado (TT + e TT−; TAP N = 52 [27 TT + e 25 TT−] e PEG N = 59 [36 TT + e 23 TT−).

Nas imagens abaixo obser-se o posicionamento do extensor peniano em um paciente que foi submetido a cirurgia para correção de tortuosidade por doença de Peyronie.

Extensor Peniano 1

Extensor Peniano 2

Extensor Peniano 3

A terapia de tração foi iniciada por> 2 horas por dia durante 3 meses, geralmente começando 3–4 semanas no pós-operatório. Um questionário não validado enviado pelo correio avaliou as percepções do paciente.

Resultados
A alteração média do comprimento observada no TAP (TT +) foi de 0,85 cm (0,25-1,75) vs. −0,53 cm (−1,75 a 0,5) em TAP (TT−) (P <0,001). A alteração média do comprimento observada no PEG (TT +) foi de 1,48 cm (0-6) vs. PEG (TT−) 0,24 cm (−1 a 2,5 cm) (P <0,001). Sessenta e um por cento das pesquisas foram devolvidas; 85% perderam comprimento antes da avaliação inicial do consultório, com perda média de -2,5 cm. É importante ressaltar que naqueles que usaram tração, não houve perda de comprimento percebida, 58% relataram um ganho médio de comprimento ereto de 1,1 cm. No entanto, apenas 54% de todos os pacientes estavam satisfeitos com seu comprimento (com pênis ereto) atual.

Conclusões
A perda de comprimento em homens com Doenca de Peyronie DP continua sendo uma preocupação séria. Parece que a Terapia de Tracao TT pós-operatório pode resultar na preservação do comprimento e, em muitos, um ganho de comprimento medido e percebido após a correção da curvatura.

 

ESTUDO COMPLETO

A doença de Peyronie (DP) é um distúrbio de cicatrização de lesoes fibróticas da túnica albugínea. É uma doença física e psicologicamente devastadora que causa deformidade peniana, curvatura, dobras, estreitamento, encurtamento e ereções dolorosas. A correção cirúrgica da DP oferece ao paciente a correção da deformidade com vários riscos, incluindo maior perda de comprimento.

O encurtamento peniano foi associado a percepções negativas do paciente e diminuição da satisfação da vida sexual do paciente. Várias técnicas cirúrgicas foram descritas para a correção cirúrgica da DP, incluindo procedimentos de plicatura e enxerto.

Foi relatado que a terapia de tração peniana externa (TT) resulta na recuperação de até 3 cm do comprimento peniano alongado (SPL) em homens com DP como monoterapia. Um estudo de Moncada et al. relatou um aumento no comprimento pós-operatório de 1–3 cm naqueles pacientes que usaram TT após a cirurgia de Peyronie.

TT ou o uso de tensão para provocar uma resposta biológica foi examinado em vários outros estados de doença e em muitas disciplinas. A mecanotransdução é o processo de conversão de estímulos mecânicos em respostas bioquímicas celulares. Embora não tenha sido estudada no pênis ou no modelo de Peyronie, esta resposta à tensão foi examinada na pele, osso, músculo esquelético e no modelo de Dupuytren. Acredita-se que a mecanotransdução ative as vias intracelulares e extracelulares, levando à remodelação do tecido do citoesqueleto, matriz extracelular, levando, em última instância, à mudança fisiológica.

Para avaliar o comprimento do pênis antes e depois do tratamento, incluindo cirurgia, optamos por usar a técnica SPL apresentada por Wessells et al., Que mostrou ter boa correlação com o comprimento do pênis ereto em homens.

Examinamos os efeitos do TT no período pós-operatório após cirurgia corretiva para DP em uma população de homens submetidos à correção cirúrgica com plicatura da túnica albugínea (TAP) ou excisão e enxerto parcial de placa (PEG) usando pericárdio cadavérico humano processado por Tutoplast (Coloplasto, Minneapolis, MN, EUA).

Ambos os resultados objetivos e subjetivos foram avaliados a fim de determinar a mudança medida e percebida no comprimento do pênis após a cirurgia.

Materiais e métodos
A análise retrospectiva foi realizada em nossa coorte de pacientes de cirurgia reconstrutiva de Peyronie entre 2007 e 2010. Identificamos 134 pacientes que foram submetidos à cirurgia corretiva com TAP ou PEG. Gráficos completos para revisão estavam disponíveis em 111 pacientes. A revisão de prontuários permitiu a avaliação do NPS registrado; isso foi medido na visita inicial ao consultório antes da cirurgia, bem como no pós-operatório, antes e após a conclusão do protocolo de tração. O SPL flácido foi medido dorsalmente do púbis à coroa, pressionando o coxim adiposo pré-púbico. Todas as medições de SPL foram concluídas pelo mesmo investigador sênior (LAL) para minimizar a variabilidade interobservador. Isso foi feito com o paciente em decúbito dorsal e o comprimento medido após a colocação do pênis em alongamento em um ângulo de 90 ° com o corpo. Os pacientes consentiram com este protocolo e foram recomendados o uso de TT após a cirurgia. Os pacientes foram informados de que os objetivos do TT pós-operatório seriam prevenir a perda de comprimento do pênis, possivelmente encorajar o ganho de comprimento, bem como encorajar a cura na condição endireitada (bem como uma tala). Eles foram informados de que os riscos dessa abordagem incluem a falha em fornecer comprimento adicional, lesão local do tecido peniano devido à compressão pelo dispositivo, alterações sensoriais, dor e disfunção erétil.

A Terapia de Tracao TT foi recomendado por 2–6 horas por dia durante 3 meses, normalmente começando 3–4 semanas no pós-operatório, uma vez que o paciente poderia tolerar a colocação do dispositivo de tração, usando o extensor peniano US PhysioMed (Aliso Viejo, CA, EUA – https://www.usphysiomed.com/product/traction-therapy-package/)

A escolha da cirurgia corretiva com TAP vs. O PEG foi baseado no grau de deformidade e função erétil pré-operatória, conforme definido em algoritmos publicados anteriormente. Os pacientes foram então estratificados por procedimento e se TT foi usado (TT +) ou não (TT−). A distribuição dos grupos de pacientes por tipo de cirurgia e se tração foi usada (TAP TT + N = 27, TAP TT− N = 25, PEG TT + N = 36, PEG TT− N = 23). Antes de 2008, o TT não era usado rotineiramente e, subsequentemente, aqueles que receberam a oferta, mas recusaram o TT, foram incluídos no grupo TT−. Os dados foram então compilados em um banco de dados e a análise estatística foi realizada usando um teste t bilateral ou qui-quadrado para determinar o valor P das medições registradas; além disso, as médias do comprimento medido foram calculadas usando um intervalo de confiança de 95%. O questionário enviado avaliou a percepção do paciente sobre a mudança no comprimento do pênis e a satisfação antes e após a cirurgia. Além disso, o uso autorreferido do dispositivo de tração, em termos de duração, efeitos colaterais e função erétil, foi relatado no questionário (Tabela 2). Pacientes com cordee congênita, curvatura ventral e uso prévio de TT não foram incluídos neste estudo.

Resultados
Todos os pacientes nos braços de tração completaram o protocolo, porém, com padrões de uso diferentes. O período médio de acompanhamento pós-operatório foi de 10,4 meses (1-30), para TAP TT + e TAP TT− 8,3 meses (variação de 1-26), para PEG TT + 7,1 meses (1-36) e PEG TT− foi 6,1 meses (1–19). O uso médio diário relatado foi de 2,5 horas, 4,5 dias por semana, com duração média de 3,8 meses (1–13). O SPL pós-tração medido aumentou em ambos os grupos de tração (TAP e PEG) em comparação com o SPL pré-operatório basal. No grupo TAP TT +, o NPS médio aumentou 0,85 cm (0,25-1,75 cm), enquanto no grupo TAP TT−, houve uma perda média de comprimento de 0,53 cm (-1,75 a 0,5) (P <0,001). Não houve diferenças estatísticas na idade, no grau de deformidade medido no pré-operatório ou na duração do acompanhamento entre os grupos TAP. No grupo PEG TT +, o NPS médio aumentou 1,48 cm (0–6 cm) da linha de base pré-operatória. Naqueles que foram submetidos a PEG sem TT, o NPS médio aumentou 0,24 cm (−1 a +2,5) (P <0,001). Não houve diferenças estatísticas na idade, grau de deformidade medida no pré-operatório ou duração do acompanhamento pós-operatório entre os grupos de PEG.

Resultados da pesquisa
Sessenta e oito pacientes (∼61%) devolveram o questionário da pesquisa. A repartição dos respondentes foi a seguinte: TAP TT + N = 21, TAP TT− N = 14, PEG TT + N = 19 e PEG TT− N = 14. Antes da cirurgia corretiva, 85% de toda a coorte relatou perda de uma média de ± 2,5 cm (-6 a 0 cm) de comprimento peniano. Naqueles homens que realizaram TAP com tração, 68% perceberam um ganho médio de comprimento do pênis ereto de 0,68 cm (0–3,8 cm). Nenhum paciente (0%) no grupo TAP TT + percebeu perda de comprimento após TT. Naqueles que foram submetidos a PEG com tração, 47% dos pacientes perceberam um ganho de comprimento peniano ereto de, em média, 1,6 cm (0–6 cm). Nenhum paciente (0%) no grupo PEG TT + percebeu a perda de comprimento após o TT. Naqueles que realizaram TAP sem tração (TT−), 79% perceberam uma perda média de comprimento ereto de −1,45 cm (−3,8 a 0). Naqueles que realizaram PEG sem tração, 57% perceberam perda de comprimento ereto, em média de -2,6 cm (-5,0 a 0).

A satisfação do paciente no grupo TAP TT + foi de 95% para a correção da curvatura e 90% afirmaram ter ereções adequadas para o coito. No grupo TAP TT−, os pacientes relataram 93% de satisfação com a correção da curvatura, 72% afirmaram ter ereções adequadas para coito. No grupo PEG TT +, a satisfação do paciente foi de 90% para a correção da curvatura, e 84% afirmaram que tinham ereções adequadas para o coito. No grupo PEG TT−, 100% ficaram satisfeitos com a correção da curvatura e 78% afirmaram ter ereções adequadas para coíte.
Em última análise, aqueles homens que não usaram TT (TT−) após TAP ou PEG tiveram mais perda de comprimento percebida em comparação com a mudança real de comprimento medida (P <0,001).

Há um alto nível de satisfação com a correção da curvatura após a cirurgia em todos os grupos (94%). Embora não seja estatisticamente significativo, houve uma tendência de maior satisfação nos grupos TT + para comprimento ereto 61% vs. 50% no grupo TAP TT− (P = 0,52) e para o grupo PEG TT + foi de 58% vs. 43% (P = 0,40) no PEG TT−, respectivamente.

A principal queixa de 47% dos que usaram o dispositivo de tração foi a dificuldade de aplicar o dispositivo e mantê-lo tracionado pelo tempo desejado. É importante ressaltar que não houve ulcerações cutâneas relatadas ou visualizadas, escoriações, alterações na sensação peniana ou mau funcionamento do dispositivo.

Discussão
A perda do comprimento do pênis é uma queixa comum em homens com DP. A cirurgia reconstrutiva tem o potencial de causar perda adicional de comprimento, independentemente da abordagem cirúrgica, mas normalmente mais perda é relatada com plicatura do que procedimentos de enxerto.

O encurtamento peniano após cirurgia reconstrutiva para DP foi relatado em 73–90% dos pacientes. A quantidade de encurtamento é variável, mas foi relatado que chega a 5 cm. O objetivo do TT após a cirurgia é não apenas encorajar a cicatrização direta, mas também prevenir a perda de comprimento e possivelmente recuperar o comprimento perdido em comparação com o comprimento pré-operatório.

Este estudo indica que em homens submetidos à cirurgia corretiva para DP com TAP ou PEG se beneficiam da TT pós-operatória com relação à preservação do comprimento do pênis e podem até ganhar algum comprimento que foi perdido como resultado do processo de cicatrização associado à DP.

As causas do encurtamento peniano devido à DP e subsequente cirurgia corretiva são consideradas multifatoriais. Há uma contribuição significativa para a perda de comprimento devido ao encurtamento do aspecto convexo do pênis durante os procedimentos de plicatura.

Outros mecanismos incluem túnica albugínea pós-operatória e / ou cicatriz cavernosa. A disfunção erétil pode contribuir para a atrofia do músculo liso, e a fibrose devido ao aumento da produção de colágeno pode resultar na perda da elasticidade da túnica albugínea, como é visto em pacientes após a prostatectomia radical.

Várias opções pós-cirúrgicas foram consideradas no passado para tentar alongar o pênis. Lue et al. examinaram o uso de terapia com dispositivo de ereção a vácuo (VED) após incisão circunferencial da túnica coberta por enxerto venoso circular em quatro homens. O VED foi usado por 30 minutos diariamente por 4-6 meses no pós-operatório, começando 1 mês após a cirurgia. Três dos quatro ganharam 5 centímetros, mas diminuíram a rigidez peniana associada à deformidade da ampulheta.

Estudos recentes examinaram a resposta do tecido peniano ao TT. Gontero et al. mostraram que um dispositivo de tração peniana externo pode fornecer ganho de comprimento peniano em um estudo de 15 pacientes com pênis curto (definido como <4 cm flácido e menos de 7 cm ereto). Os sujeitos foram solicitados a usar um extensor peniano por pelo menos 4 horas por dia durante 6 meses. Após 6 meses, o ganho médio de comprimento foi de 2,3 cm para o comprimento flácido e 1,7 cm para o NPS.

Em 2008, Levine et al. realizaram o primeiro estudo piloto prospectivo em pacientes com DP que utilizaram tração sozinha sem cirurgia. Dez homens entraram no estudo e aplicaram o dispositivo por 2–8 horas por dia durante 6 meses. Na conclusão do estudo, todos os homens relataram subjetivamente um aumento no comprimento do pênis e tiveram um aumento medido de 0,5–2,5 cm. Além disso, todos os indivíduos tiveram uma redução média da curvatura medida variando de 10 a 45 °. Em um pequeno estudo, TT foi examinado em 10 homens que reclamaram de um pênis encurtado antes da colocação da prótese peniana (DP, prótese explantada anterior, prostatectomia radical) [20]. Nenhum homem perdeu comprimento no estudo, e 70% ganharam comprimento ereto com o ganho médio de NPS de 1,6 cm (intervalo de 0,5 a 2,5 cm).

Em um estudo separado comparando injeções intralesionais de verapamil com ou sem TT em dois grupos de homens com DP, Abern e Levine determinaram que a duração mínima de TT necessária para atingir ganho de comprimento era de 3 horas diárias e encontraram uma curva de resposta à dose, com resultados positivos ocorrendo progressivamente a cada hora adicional por dia. Adesão ao protocolo de tração continua sendo o mais difícil devido ao desconforto causado pelo dispositivo.

O mecanismo de ação do TT peniano não foi estudado no pênis, mas presume-se que seja semelhante ao que foi relatado em outros tecidos. O TT tem sido usado em aplicações cirúrgicas plásticas, ortopédicas e maxilofaciais por muitos anos. Foi relatado que ativa a matriz extracelular e a interação citoquímica por um processo conhecido como mecanotransdução. Foi demonstrado que isso resulta na proliferação celular por vários mecanismos, incluindo a suprarregulação da ciclina D1, removendo os pontos de verificação do ciclo celular, aumento do fator de crescimento derivado das plaquetas com subsequente sinalização parácrina e estimulação de células adjacentes, ativação da via IP3 / DAG, aumentando assim o intracelular atividade da calmodulina e aumento na proteína morfogênica óssea levando à proliferação celular induzida por Smad por meio da ativação da superfamília do fator de crescimento transformador beta dos fatores de crescimento. No modelo de contratura de Dupuytren, o TT mostrou induzir alterações histológicas nas fibras de colágeno, onde as fibras de colágeno desordenadas demonstraram realinhamento do colágeno paralelo às forças de tração. Outros estudos usando o modelo de Dupuytren com tração demonstraram um aumento nas metaloproteinases, que são conhecidas por estarem envolvidas na remodelação de cicatrizes. Essas mudanças celulares e extracelulares parecem induzir a remodelação da cicatriz que provavelmente resulta na mudança no comprimento peniano e na deformidade observada quando a tração é aplicada ao pênis de homens com DP.
O questionário permitiu a análise da mudança percebida no comprimento relatada pelo paciente. Aqueles no braço de tração (TAP TT + e PEG TT +) tiveram mudanças de SPL que corresponderam à mudança de comprimento percebida. No entanto, aqueles que não usaram tração (TAP TT− e PEG TT−) tiveram mais perda de comprimento ereto percebida em comparação com a mudança real medida no NPS. Isso pode ser devido à perda real de comprimento, mas exacerbado pelos efeitos psicológicos negativos conhecidos por acompanhar o TP. Aqueles no braço TT + podem ter uma visão mais realista da mudança de comprimento percebida, já que estão ativamente envolvidos em um regime diário para alongar o pênis. Os pacientes do grupo TT + notaram uma taxa de rigidez maior do que aqueles que não usaram o dispositivo, mas não pretendíamos sugerir que esse fosse um tratamento para aumentar a rigidez. Embora haja alguma diferença na rigidez entre os grupos, ela não é estatisticamente significativa, nem clinicamente significativa. A diminuição da satisfação com o comprimento do pênis é comum na população de Peyronie, pois muitos pacientes desejam ter o comprimento do pênis pré-DP (ou melhor) após a cirurgia, apesar da resolução da curvatura. Neste estudo, apenas 54% de toda a coorte estava satisfeita com o comprimento ereto pós-operatório, apesar dos ganhos de comprimento medidos e percebidos. Chung et al. relataram sua experiência com diferentes enxertos sem TT pós-operatório e relataram que 87% dos pacientes no braço de enxerto de pericárdio humano Tutoplast (Coloplast, Minneapolis, MN, EUA) tiveram resolução da curvatura. No entanto, no mesmo estudo, a satisfação geral em uma escala de cinco pontos foi de 2,6, com mais de 65% dos pacientes insatisfeitos com os resultados da cirurgia de enxerto de Peyronie sugerindo que outros fatores têm um impacto na satisfação do paciente além da correção da curva . Outros examinaram as taxas de satisfação após a correção cirúrgica da DP e encontraram taxas variáveis de até 89%. Moncada et al. foram os primeiros a examinar os efeitos do TT na perda de comprimento após procedimentos de enxerto e plicatura e na coorte geral encontraram perda de comprimento de 0,5–4 cm após a cirurgia, mas no grupo de tração, houve um ganho de comprimento de 1–3 cm, eles também relataram que o aumento do comprimento foi proporcional às horas por mês de uso.

Um ponto fraco deste relatório é que ele é um estudo retrospectivo não randomizado. O TT foi oferecido pela primeira vez a todos os pacientes com DP pós-cirúrgica em 2008. Alguns se recusaram a usá-lo, principalmente por não terem tempo para o uso do dispositivo e várias preocupações com custos diretos. Outra fragilidade é que o questionário foi um instrumento não validado gerado pelo autor. Mas, sentimos que a taxa de resposta de 61% é clinicamente significativa e é considerada como tal na literatura epidemiológica para este tipo de estudo.

Outra possível preocupação é que as medidas do NPS foram feitas por um único investigador, mas a mesma abordagem foi empregada em todos os pacientes e, portanto, está, em princípio, sujeita ao mesmo erro intraobservador. Por fim, os pacientes não utilizaram o TT de forma consistente, no que diz respeito à aplicação diária ou ao tempo de uso pós-operatório, o que pode comprometer os resultados.

 

Fonte Bibliográfica

Journal of Sexual Medicine: 2012;9:2396–2403.
Rybak J, Papagiannopoulos D, and Levine L. A retrospective comparative study of traction therapy vs. no traction following tunica albuginea plication or partial excision and grafting for Peyronie’s disease: Measured lengths and patient perceptions.
https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(15)34101-1/fulltext

Fotos

  • Arquivo pessoal do Dr. Alessandro Rossol

Sobre o autor

Alessandro Rossol

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