Reabilitação sexual após o tratamento do câncer de próstata

Este artigo visa definir um roteiro para prevenir e gerenciar a disfunção sexual nos pacientes que desejam continuar sexualmente ativos após a Prostatectomia Radical (PR). O paciente tem o direito de receber expectativas realistas sobre sua função erétil e sexual no pós-operatório. Isso ajudará qualquer pessoa (médicos e pacientes) a entender  a prevenção de danos e a recuperação subseqüente, diminuindo possíveis falsas expectativas e subsequentes frustrações.

O câncer de próstata (PCa) representa a primeira entre as três doenças malignas mais prevalentes diagnosticadas em homens em muitas sociedades ocidentais. Os dados atuais disponíveis sugerem que, diante de uma prevalência tão significativa, felizmente a taxa de mortes é relativamente baixa, com disparidades que refletem diferenças regionais para fatores de risco e práticas de detecção e / ou disponibilidade de tratamento. Apesar dos avanços no diagnóstico, tratamento precoce e avanços em qualquer tipo de tratamento, incluindo técnicas cirúrgicas, é importante a morbidade ainda relatada na maioria das séries cirúrgicas contemporâneas.

O conhecimento atual da base fisiopatológica da disfunção erétil (DE) após prostatectomia radical (RP) melhorou significativamente ao longo das décadas, principalmente devido ao reconhecimento da localização anatômica dos nervos cavernosos (CNs), seu papel na ereção e o impacto da lesão do nervo sobre o conteúdo e a função do músculo liso cavernoso e potencialmente sobre a túnica albugínea.

Evidências sobre as possíveis consequências da lesão dos nervos cavernosos CN de qualquer tipo de procedimento cirúrgico (incluindo beliscão, compressão, percussão, tração, cauterização e até mesmo transecção), a importância das artérias pudendas acessórias (APAs), e o eventual impacto subseqüente no músculo liso cavernoso estimularam uma grande quantidade de pesquisas pré-clínicas e ensaios clínicos com o objetivo de avaliar diferentes estratégias para promover a preservação e recuperação (precoce ou tardia) da Função Erétil EF após a prostatectomia radical PR.

Para melhorar o controle do câncer e, concomitantemente, prevenir e tratar distúrbios sexuais pós-PR (além da DE), tendo uma idéia mais precisa da anatomia e topografia dos órgãos pélvicos (próstata e tecidos adjacentes) e ter alguma familiaridade com aspectos da anatomia funcional da ereção e da ejaculação são de grande importância. Da mesma forma, o advento da cirurgia laparoscópica/robótica mudou significativamente o cenário “histórico” no pós-operatório.

Nesse contexto, o conceito de reabilitação e tratamento peniano e o uso de qualquer intervenção ou combinação de intervenções (incluindo farmacoterapias, dispositivos ou ações) cujo objetivo é amplamente considerado como o objetivo de restaurar uma Função Erétil FE satisfatória são baseados em três conceitos relacionados:

  • melhoria da oxigenação cavernosa
  • promoção da proteção endotelial
  • prevenção de alterações estruturais do pênis induzidas por lesão nos nervos penianos

Os membros do Comitê Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ICSM) realizaram uma revisão abrangente da literatura científica com o objetivo de de fornecer uma análise integrada imparcial do conhecimento existente relacionado à preservação e recuperação da FE após PR. Nesse sentido, acreditamos que foi realizada uma pesquisa bibliográfica em artigos originais e de revisão em inglês publicados até agosto de 2016 usando o Google e a Biblioteca Nacional da PubMed da Medicina bancos de dados. Palavras-chave incluíram prostatectomia radical, robótica, laparoscópica, preservação de nervos, função sexual, disfunção sexual, função erétil e disfunção erétil. Os artigos recuperados foram reunidos e examinados. Também foram estudadas listas de referência de artigos recuperados e artigos de revisão relevantes.

Síntese de evidências – disfunção erétil

Recomendação 1: Os médicos devem discutir a ocorrência de DE no pós-cirúrgico (temporário ou permanente) com todos os candidatos a PR.

Recomendação 2: Instrumentos validados para avaliar a recuperação da função erétil (EF), como os questionários IIEF e EPIC, estão disponíveis para monitorar a recuperação da EF após a prostatectomia radical (PR).

Recomendação 3: Não há evidências suficientes de que uma técnica cirúrgica específica (prostatectimia aberta ORP vs  laparoscópica RP vs robótica RARP) promova melhores resultados na recuperação pós-operatória da função erétil FE.

Embora vários avanços tenham ocorrido na anatomia cirúrgica da próstata e no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a DE pós-operatória continua sendo um problema para pacientes e médicos, com uma ampla gama de incidência relatada de 6% a 68%.

DE pós-operatório varia consideravelmente entre as séries, devido à grande variação nas populações estudadas e à modalidade de coleta e notificação de dados. O ponto crucial nesse contexto continua sendo a falta de uma definição objetiva, confiável e compartilhável da EF inicial e pós-operatória. Isso significa que existe uma grande inconsistência na definição do que é considerado FE normal antes da cirurgia e do que se pode considerar FE normal após PR.

Mulhall relatou exaustivamente que uma menção clara da FE basal foi fornecida em apenas 16 dos 24 estudos (66% ) considerado representativo da experiência de grandes centros mundiais. Embora os instrumentos validados para avaliar a EF possam ser usados para monitorar a recuperação da EF após RP, o painel de especialistas dos membros do Comitê 12 do ICSM 2015 não pôde mais apoiar uma recomendação anteriormente dada uma GR de A7 (ou seja, os médicos devem usar um instrumento validado com pontos de corte reconhecidos para normalidade e gravidade). Em vez disso, o domínio IIEF-EF ou o Inventário de Saúde Sexual para Homens (SHIM) com pontos de corte de 26 e 21, respectivamente, devem ser usados para definir a FE normal. A avaliação basal da FE permanece problemática e o momento mais confiável dessa avaliação é ainda mais mal definido.7, 8 Por um lado, alguns pacientes podem superestimar a FE anterior; por outro lado, a proximidade da cirurgia pode diminuir a atividade sexual ou o desejo do paciente, seu parceiro ou casal.28, 29, 30, 31 O diagnóstico de PCa e o sofrimento psicológico relacionado ao câncer ou ao tratamento também podem prejudicar significativamente a avaliação em tempo real da FE imediatamente antes da PR; portanto, essa avaliação “tardia” em tempo real pode não ser totalmente representativa do verdadeiro funcionamento sexual do paciente.7, 28, 29, 30 Além disso, a conferência de consenso do National Institutes of Health definiu DE como “a incapacidade consistente de obter e / ou manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório. ”32 Esta definição não foi projetada para ser aplicada a uma população específica ou a uma população complexa (ou seja, pacientes submetidos a PR). Isso é de particular importância, porque essa definição amplamente usada não inclui nenhuma menção ao papel ou uso de auxílios erectogênicos ou outra assistência. Da mesma forma, em muitas séries relatadas, é extremamente difícil determinar se os pacientes apresentam ereções espontâneas (ou seja, não assistidas) ou assistidas por PDE5I ao avaliar a FE pré-operatória e a recuperação pós-RP EF. Portanto, deve-se enfatizar que a definição de FE adequada em estudos pós-PR é exclusiva para a literatura sobre DE, pois quase todos os estudos geralmente incluem respondedores de PDE5I como aqueles com EF adequada 8, 27, 33, 34, 35, 36

Além disso, esse comitê do ICSM 2015 concorda amplamente com o conceito de que é quase impossível recuperar a EF no pós-operatório “de volta à linha de base” 7, 8, exceto em casos muito raros. Esse último aspecto é considerado a pedra angular da prevenção e manutenção da FE pós-operatória. No geral, uma proporção muito pequena de homens potentes no pré-operatório parece ter retorno espontâneo à FE basal após a cirurgia.8 Com base no conhecimento atual, essa observação pode ser aplicada à série ORP, mas pouco foi investigada para a RP21 laparoscópica e provavelmente ainda menos para a RARP. .21 Portanto, com a clara intenção de limitar as falsas expectativas dos pacientes, é importante que os médicos discutam de maneira abrangente o objetivo de recuperar o EF equivalente ao antes da PR, principalmente usando dados de sua própria população. Sridhar e cols.25 relataram recentemente que em sua população de pacientes com PCa de alto risco submetidos à RARP, o retorno geral à FE basal foi observado em 23,5% dos pacientes na avaliação de 18 meses. Destes pacientes, a taxa aumentou significativamente em homens com menos de 60 anos (P = 0,024), com um escore SHIM pré-operatório de pelo menos 22 (P = 0,04) e após BNSRP grave (P <0,001); No geral, isso representou apenas 9,6% de toda a coorte.25 Portanto, de acordo com a definição de DE do National Institutes of Health, o ponto focal seria que as ereções pós-operatórias adequadas poderiam ser “pelo menos” suficientes para um desempenho sexual satisfatório.32 Mulhall27 relataram que FE adequada foi definida como a “capacidade de ter sucesso na relação sexual com o autorrelato do paciente” em 42% das séries. Infelizmente, no geral, 37% das séries publicadas nem relataram como os investigadores definiram ereções adequadas.27 Na tentativa de combinar os dois conceitos de retornar a EF “de volta à linha de base” e ser capaz de atingir “ereções suficientes para relações sexuais satisfatórias , ”É importante considerar a possível má interpretação dos pontos de corte estabelecidos para normalidade e a classificação da gravidade do DE (leve, moderada e grave) do domínio IIEF-EF e das pontuações SHIM. O uso dos pontos de corte habituais para a função normal – que geralmente são considerados para a população de DE de amplo espectro – pode ser excessivamente rigoroso para as populações pós-PR; de fato, existem pacientes que ainda se consideram totalmente funcionais, apesar de terem escores mais baixos.8, 25, 36, 37, 38 Com o objetivo específico de definir um valor de corte o mais próximo possível do cenário da vida real, Briganti e cols.38 consideraram uma coorte de pacientes pré-operatórios totalmente potentes (escore IIEF-EF ≥ 26) tratados com BNSRP retropúbico em uma única instituição. Todos os pacientes atingiram um escore IIEF-EF de pelo menos 17 após a cirurgia, que geralmente é considerado DE leve a moderado. Além disso, consideraram satisfação sexual (SI) e satisfação geral (SO) avaliadas pelos domínios correspondentes do IIEF administrados antes e após a cirurgia; após um seguimento médio de 26,7 meses, os achados mostraram que os escores médios dos domínios IIEF-OS e IIEF-IS no pós-operatório, avaliados no momento da recuperação da FE, eram comparáveis em pacientes com uma pontuação IIEF-EF de 22 a 25 pontos e para aqueles com uma pontuação pós-operatória de pelo menos 26. Por outro lado, os escores médios dos domínios IIEF-OS e IIEF-IS desses pacientes foram significativamente maiores em comparação com os pacientes com escore IIEF-EF menor que 22 após a cirurgia. Portanto, com base nos resultados de suas análises, eles concluíram que um ponto de corte IIEF-EF de pelo menos 22 poderia representar um escore confiável para definir a recuperação da EF após o BNSRP.38 Um novo achado foi que, após o BNSRP, atingindo a linha de base IIEF-EF O escore de FE não foi necessariamente suficiente para obter a satisfação do paciente39; de fato, apenas os pacientes com um escore IIEF-EF no pré-operatório de pelo menos 22 que no pós-operatório atingiram o escore basal acabaram por se considerar satisfeitos. Esse achado enfatiza o conceito de que pacientes que já estão insatisfeitos antes da cirurgia têm maior probabilidade de permanecer insatisfeitos, apesar da recuperação da FE pré-operatória inicial; isso certamente abre espaço para apoio psicossexual adequado para melhorar os resultados dos pacientes (e parceiros). 38, 40

O entendimento de que os médicos devem discutir de maneira abrangente com o paciente – e, sempre que possível, com seu parceiro8, 41, 42 – tópicos importantes, como taxas de prevalência de DE publicadas local e internacionalmente no ponto mais precoce do processo de tomada de decisão, cresceu com o tempo. .7 Da mesma forma, foi esclarecido que a prevenção de um mau resultado funcional não atende à descrição objetiva das limitações da literatura científica atual em definir seriamente as taxas de prevalência de DE no pós-operatório após diferentes tipos de cirurgia.7, 8, 21, 27, 36, 43, 44 Já existem revisões rigorosas sobre a prevalência de DE no pós-operatório.8, 21, 27, 36 De fato, dados epidemiológicos sobre a prevalência de DE pós-PR foram amplamente divulgados nas últimas duas décadas, mostrando diferenças consideráveis entre os relatos.

Fatores que lidam com as diferentes definições e medidas de DE aplicadas em cada estudo, as características da cirurgia e os critérios de seleção dos pacientes e os diferentes protocolos de reabilitação pós-operatórios adotados ao longo do tempo têm desempenhado um papel importante na determinação da grande variabilidade dos resultados relatados de FE8, 21 ( LE = 1, GR = B). Taxas de potência variando de 31% a 86% foram relatadas após a ORP em um período mínimo de 12 meses8, 45; da mesma forma, foram relatadas taxas de potência variando de 42% a 76% após a PR laparoscópica.27, 46 Mais recentemente, dados da série RARP relataram taxas de recuperação de potência de 32% a 68%, 50% a 86%, 54% a 90 % e 63% a 94% aos 3, 6, 12 e 24 meses após a cirurgia, respectivamente.21 Com essas variabilidades metodológicas entre os estudos, uma comparação dos resultados da FE entre cirurgia aberta e minimamente invasiva (incluindo RARP), em vez de entre técnicas laparoscópicas e robóticas, parece muito difícil. Além disso, a maioria dos dados vem de séries retrospectivas (NE = 4), com apenas alguns estudos prospectivos e ensaios clínicos randomizados relatando uma NE de 2 ou 3 para comparação dos resultados da FE entre técnicas cirúrgicas21, 45, 46, 47, 48, 49, 50 , 51 (tabela 1). Para avaliar possíveis diferenças nas taxas de recuperação da FE de acordo com diferentes abordagens cirúrgicas, Ficarra e cols.21 analisaram exaustivamente os dados publicados das séries de PR até 2012; eles realizaram uma análise cumulativa dos dados das séries ORP vs RARP e encontraram uma vantagem estatisticamente significativa a favor do RARP, com uma redução absoluta do risco para DE de 23,6% 12 meses após a cirurgia (LE = 1, GR = B). Dados semelhantes foram relatados por Kim e cols.34 que relataram resultados funcionais em um seguimento de 24 meses. Olhando para estudos prospectivos, uma vantagem significativa na recuperação pós-RARP EF de 3 meses foi relatada por Tewari e cols.47 em uma série de instituição única. Haglind e cols.48 relataram recentemente dados de um estudo multicêntrico, prospectivo, controlado e não randomizado, incluindo 778 pacientes com ORP e 1.847 com RARP; de acordo com os escores do IIEF-5, uma vantagem ligeiramente significativa a favor do RARP (odds ratio = 0,75; IC95% 0,58–0,96) foi observada na avaliação pós-operatória de 12 meses, após o ajuste para variáveis de confusão. De relevância clínica, eles relataram resultados ruins de FE após os dois procedimentos, com apenas 30% e 25% dos homens sendo potentes após RARP e ORP, respectivamente, conforme medido pelo instrumento aplicado validado que foi enviado a terceiros.48 Curiosamente, Stolzenburg e cols.52 avaliaram o efeito de diferentes abordagens cirúrgicas na FE após a PRNN, usando dados do ensaio REACTT (Estudo de Tadalafil Após Prostatectomia Radical), multicêntrico, randomizado e duplo-cego com tadalafil uma vez ao dia versus demanda versus placebo para reabilitação peniana. Eles descobriram que as chances de obter recuperação da FE no final do período de lavagem sem drogas eram duas vezes maiores para o RARP do que para o ORP; por outro lado, nenhuma diferença foi observada nos pacientes submetidos a PR laparoscópico versus ORP.

BNS = bilateral nerve-sparing procedure; EF = erectile function; EPIC = Expanded Prostate Cancer Index Composite; IIEF = International Index of Erectile Function; LE = level of evidence; ORP = open radical prostatectomy; RARP = robot-assisted radical prostatectomy; RCT = randomized clinical trial; SHIM = Sexual Health Inventory for Men; SV = surgical volume; UNS = unilateral nerve-sparing procedure.

Além disso, dados de grandes estudos populacionais recentemente publicados comparando ORP com RARP mostraram resultados controversos.46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56 Por exemplo, em um estudo prospectivo randomizado, Asimakopoulos e cols.49 relataram um tempo significativamente mais rápido para a capacidade de ter relações sexuais e uma maior taxa de retorno ao escore basal IIEF-EF após BNSRARP do que após um PR laparoscópico. Por outro lado, em sua metanálise original, Ficarra e cols.21 mostraram apenas uma tendência não significativa a favor do RARP ao examinar os resultados de FE entre PR laparoscópico e RARP (taxa de incidência de 55,6% vs 39,8% DE, respectivamente). É certamente importante enfatizar que esses achados provavelmente estavam relacionados à influência das séries retrospectivas incluídas na metanálise, relatando principalmente uma vantagem não significativa de uma técnica sobre outra.

Em resumo, esses dados parecem sugerir uma vantagem na recuperação da FE para pacientes tratados com abordagem robótica em comparação com aqueles tratados com cirurgia laparoscópica pura ou aberta (NE = 2, GR = B); no entanto, a falta de fortes evidências de ensaios clínicos randomizados e o importante papel desempenhado pelo volume cirúrgico e habilidade pessoal do cirurgião com as diferentes abordagens acabam por impedir a possibilidade de tirar conclusões finais sobre uma técnica padrão-ouro para a RP (LE = 2, GR = C) Yaxley e cols.44 publicaram os resultados iniciais de um estudo aberto, randomizado, controlado, de fase 3, no qual 326 homens foram designados aleatoriamente (1: 1) para receber RARP ou ORP (PR retropúbico). Os desfechos primários do estudo foram função urinária (domínio urinário do EPIC) e função sexual (domínio sexual do EPIC e IIEF) em 6 semanas, 12 semanas e 24 meses e resultado oncológico (status da margem cirúrgica positiva e evidência bioquímica e de imagem) progressão aos 24 meses). De relevância clínica, os escores da função urinária não diferiram significativamente entre os grupos às 6 e 12 semanas após a cirurgia. Da mesma forma, os escores de funcionamento sexual não diferiram significativamente entre os grupos nos mesmos intervalos. Os pesquisadores concluíram que as duas técnicas produziram resultados funcionais semelhantes em 12 semanas, mas certamente são necessários dados de acompanhamento a longo prazo. De importância, nesse ínterim, Yaxley e cols.44 incentivaram os pacientes a escolher um cirurgião experiente em quem confiaram e com quem têm relacionamento, em vez de uma abordagem cirúrgica específica.

Dessa forma, o Comitê do ICSM 2015 12 apóia a recomendação anterior7 de que os pacientes recebam resultados individualizados com base na técnica cirúrgica e nos fatores do paciente e do cirurgião, incluindo dados precisos sobre a recuperação da FE da própria população de pacientes (opinião de especialista, diretor clínico). Esse último aspecto permite que os médicos ignorem os erros da literatura científica e forneçam aos pacientes expectativas mais realistas.

Recomendação 4: Os preditores reconhecidos de recuperação da FE incluem, entre outros, a idade mais jovem, FE pré-operatória e cirurgia de SNB (NE = 2, GR = B).

A avaliação pré-operatória de um candidato a PR representa o primeiro passo obrigatório durante o processo de prevenção de DE no pós-operatório. Em um cenário da vida real, uma avaliação geral da linha de base de um paciente deve ser obrigatória, incluindo parâmetros oncológicos e funcionais; isso levaria à estimativa correta do risco potencial de cada indivíduo para o desenvolvimento de DE pós-cirúrgico e permitiria ao médico aconselhar corretamente cada paciente sobre a modalidade de tratamento mais correta, na tentativa de corresponder seus desejos e expectativas com a necessidade de um procedimento oncologicamente seguro . Uma avaliação abrangente das características clínicas e patológicas da doença é de suma importância sobre o processo de tomada de decisão do tratamento. Por exemplo, de acordo com as diretrizes da Associação Europeia de Urologia, 4 um procedimento NS é uma abordagem cirúrgica segura na maioria dos homens com PCa localizada; por outro lado, uma técnica NS é claramente contra-indicada em homens com fatores de alto risco bem conhecidos para extensão extracapsular. Independentemente das recomendações clínicas internacionais, Recabal e cols.57 recentemente mostraram em uma coorte de 584 pacientes com características de alto risco que o BNSRP era viável em 72% dos casos, com apenas 24% apresentando margem cirúrgica positiva na patologia final e até 47% relatando uma recuperação da FE 2 anos após a cirurgia.

Após a decisão de tratar um paciente com ou sem BNSRP, uma avaliação clínica e funcional abrangente deve ser realizada em todos os candidatos à cirurgia. Em geral, a presença de comorbidades, como doenças cardiovasculares e diabetes mellitus, e uma idade avançada do paciente surgiram como fatores de risco bem reconhecidos para comprometimento da FE na população em geral, independentemente de qualquer cirurgia específica para PCa7, 8, 35, 58, 59; além disso, todos esses preditores demonstraram um efeito prejudicial na recuperação pós-operatória da FE. Rabbani e cols.60 foram os primeiros a relatar claramente o papel da idade do paciente na probabilidade de recuperação pós-operatória da FE, com taxas de recuperação de 70%, 45% e 30% para pacientes com menos de 60 anos, 60 a 65 anos, e maiores de 65 anos, respectivamente. Resultados semelhantes foram apresentados em séries maiores.61, 62, 63 Em uma coorte de 3.241 pacientes submetidos à RARP, Kumar et al63 descobriram que homens com pelo menos 70 anos de idade tinham taxas de recuperação de FE significativamente mais baixas do que um subgrupo correspondente de pacientes mais jovens (33,5% vs 52,3%, respectivamente). Além disso, Salomon e cols. 64 analisaram as comorbidades gerais e a idade dos pacientes e descobriram que o índice de massa corporal, diabetes mellitus tipo 2 e depressão estavam significativamente associados ao DE basal em candidatos a PR. Da mesma forma, fatores gerais de risco vascular, incluindo hipertensão, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, doenças coronárias e tabagismo, emergiram como preditores independentes de recuperação prejudicada da FE 24 a 30 meses após a PR em uma coorte de 984 pacientes, independentemente do status NS e FE basal. 65 Mais recentemente, Gandaglia e cols.35 descreveram o papel das causas não relacionadas à cirurgia de DE após o BNSRP e descobriram que, além da FE inicial, o estado depressivo pré-operatório, definido objetivamente com o questionário Center for Epidemiologic Studies – Depression, estava significativamente relacionado DE pós-operatório.

Em uma tentativa de avaliar de forma abrangente o impacto das características do paciente no pré-operatório na recuperação pós-operatória da FE, Briganti e cols.66 desenvolveram uma ferramenta de estratificação de risco que incluía a idade do paciente, o escore IIEF-EF pré-operatório e o Índice de Comorbidade Charlson (ICC) como proxy para generalização. Estado de saúde. Eles descobriram que o risco de DE pós-PR pode ser categorizado em três grupos: baixo risco para DE (≤65 anos de idade, escore IIEF-EF ≥ 26, pontuação CCI ≤ 1), risco intermediário para DE (66-69 anos) de idade ou escore IIEF-EF = f 11–25, escore CCI ≤ 1) e alto risco de DE (> 70 anos de idade ou escore IIEF-EF ≤ 10 ou escore CCI ≥ 2). As taxas de recuperação da FE em três anos foram de 85%, 59% e 37% para pacientes nas categorias de baixo, intermediário e alto risco, respectivamente (P <0,001) .67 Novara e cols.67 usaram os mesmos critérios de estratificação em uma série de pacientes com RARP e constatou que a idade na cirurgia (taxa de risco = 2,8; P <0,001), pontuação no CCI (taxa de risco = 2,9; P = 0,007) e FE basal (taxa de risco = 0,8; P < .001) foram preditores independentes de recuperação da FE, com taxas de recuperação de FE em 12 meses de 82%, 57% e 29% para pacientes com risco baixo, intermediário e alto, respectivamente.

No geral, o status pré-operatório de FE emergiu como o preditor mais relevante da recuperação pós-operatória.8 De fato, até 48% dos pacientes com algum grau de DE antes da FR apresentaram DE após a FR.28, 65 Por esses motivos, uma avaliação crítica e completa da A FE inicial é necessária para todas as avaliações pré-operatórias dos pacientes. Nesse sentido, dois aspectos clínicos relevantes devem ser considerados: época e modalidade da avaliação inicial da FE. Kim e cols.68 avaliaram o momento perfeito da administração de diferentes ferramentas validadas para avaliar a FE basal em uma pequena coorte de candidatos a RARP: todos os pacientes foram solicitados a preencher o questionário IIEF-5 antes do exame de biópsia da próstata, 1 dia antes da RARP e 1 mês após RARP. Os resultados mostraram que os escores do IIEF-5 antes do exame de biópsia tiveram maior concordância com os resultados após a cirurgia em comparação com os escores coletados 1 dia antes do RARP.68 Observando os escores basais do IIEF de uma coorte de candidatos a ORP, Salonia e cols.28 descobriram que 28% dos pacientes apresentavam escores pré-operatórios sugestivos de disfunção erétil grave, com mais de 30% daqueles com escores IIEF sugestivos de disfunção erétil grave que não relataram nenhuma tentativa sexual durante as quatro semanas antes da cirurgia. Esses dados apontaram que a proximidade da cirurgia poderia diminuir a atividade sexual e o desejo do paciente ou do casal; da mesma forma, o sofrimento psicológico geral relacionado ao câncer pode afetar qualquer avaliação em tempo real da FE antes da cirurgia.

Como segundo elemento principal, a modalidade de avaliação da EF deve se basear no uso de instrumentos validados, 8 incluindo os questionários IIEF e SHIM, que são as ferramentas validadas mais usadas no mundo. No entanto, existe confusão sobre uma modalidade clara de avaliação da FE neste subconjunto específico de pacientes. Mulhall e cols.27 descobriram que uma modalidade correta da avaliação basal da FE foi fornecida apenas por 16 dos 24 estudos (66%) de centros de grande volume. Da mesma forma, nenhuma comissão específica pode ser dada por este Comitê 12 do ICSM 2015 sobre pontos de corte para instrumentos validados durante o período pós-operatório (ver Recomendação 3).

Como um todo, informações abrangentes sobre o risco oncológico dos pacientes e o status funcional da linha de base são essenciais para o aconselhamento pré-operatório adequado, com o objetivo de fornecer a cada paciente expectativas realistas de sua recuperação após a EF de RP. Para fortalecer esses conceitos, em sua pesquisa publicada recentemente, Deveci e cols.69 questionaram os pacientes sobre informações sexuais recebidas no pré-operatório em uma avaliação pós-RP de três meses: eles descobriram que quase todos os pacientes com RARP esperavam um tempo de recuperação da FE mais curto e uma maior probabilidade de recuperando sua EF basal. Gandaglia e cols.70 publicaram os resultados de um estudo prospectivo comparando RARP com ORP em uma coorte de 609 pacientes com PCa localizada. Na avaliação de 2 anos, os pacientes com RARP apresentaram melhor FE e melhores resultados para a continência urinária em comparação com seus colegas de ORP; de relevância clínica, após a estratificação de acordo com o risco de DE, o RARP levou a maiores taxas de recuperação da FE nos grupos com risco baixo e intermediário (P <0,001), mas não naqueles com alto risco de DE; os investigadores concluíram que nem todos os pacientes se beneficiam da abordagem assistida por robô na mesma extensão, apontando a necessidade de uma seleção precisa de pacientes no pré-operatório.70 Achados semelhantes foram relatados por Harris et al.71

Em resumo, esses achados reforçam a necessidade de aconselhamento pré-operatório abrangente em todos os pacientes, com grande importância atribuída ao impacto dos preditores pré-operatórios de recuperação da FE ao longo do período pós-operatório e à possibilidade real de “voltar à EF basal”. 7, 8 De fato , parece extremamente importante diminuir o risco de falsas expectativas por meio de uma discussão crítica e realista sobre a probabilidade de recuperar uma ereção equivalente à ereção antes da PR, principalmente de acordo com os resultados de cada instituto e até de cada cirurgião.

Recomendação 5: Informar os pacientes sobre os principais elementos da fisiopatologia da DE no pós-operatório, como lesão nervosa e vazamento venoso cavernoso (opinião de especialistas, diretor clínico).

A ereção peniana é definida como um evento neurovascular modulado por fatores psicológicos e status hormonal, no qual os componentes neuronais e vasculares são essenciais na via fisiológica.72, 73 Durante a estimulação sexual, neurotransmissores responsáveis pelo relaxamento do músculo liso nas artérias e arteríolas fornecem o tecido erétil é liberado pelos terminais da CN que fornecem inervação parassimpática aos corpos cavernosos (CC); esses terminais CN se originam de uma densa rede neural chamada plexo pélvico localizado no plano fibrofatoso entre a bexiga e o reto.72 Essas fibras são normalmente acompanhadas de estruturas vasculares, sendo amplamente definidas como feixes neurovasculares (NVBs).

O conhecimento preciso da anatomia da próstata melhorou drasticamente nas últimas três décadas, com uma aceleração ainda mais incrível nos últimos 10 anos.13 Por um lado, isso levou a mudanças significativas na técnica cirúrgica, com o objetivo específico de alcançar melhores resultados pós-operatórios. resultados funcionais; por outro lado, foi causada principalmente por uma abordagem cirúrgica totalmente diferente e por uma técnica cirúrgica diferente, a saber, RARP. No contexto da recuperação da FE, dois aspectos principais devem ser considerados: suprimento vascular da próstata e anatomia do NVB.

Suprimento arterial de próstata – cirurgia poupadora de artéria
As artérias da próstata surgem da artéria pudenda interna em 35% a 56% dos casos, do tronco glúteo-pudendo em 15% a 28% dos casos e, com menor frequência, da artéria obturadora (10-12%) 8, 77. as principais bifurcações da artéria podem ser reconhecidas bilateralmente: um pedículo posterior que circunda as vesículas seminais e os vasos deferentes e atinge a base da próstata e um pedículo anterior no nível do lado lateral da próstata que atinge o ápice da próstata: neste nível, a preservação de pequenos ramos da próstata capsular anterior pode estar associada à recuperação da FE por um suprimento sanguíneo do pênis auxiliar.78

APAs foram descritos em 4% a 75% dos homens15; eles podem se originar das artérias ilíacas ou obturadoras internas ou externas e geralmente cursam ao longo do arco tendíneo fascial da pelve ou no aspecto anterolateral do ápice da próstata.12 Dados publicados demonstraram que o dano dos APAs poderia levar à insuficiência arterial peniana após a cirurgia .14, 15 Por exemplo, Mulhall et al, 14, 15 em uma coorte de homens submetidos à BNSORP, mostraram que até 59% dos pacientes com DE no pós-operatório apresentavam insuficiência arterial. Observações adicionais mostraram que os APAs poderiam ser os únicos responsáveis pelo suprimento sanguíneo arterial do CC.14, 15 Por outro lado, Box et al79 refutaram esses achados; em uma série de 200 pacientes tratados com RARP, eles descobriram que a ligação de APAs ocorreu em 19 pacientes, com 95% deles relatando recuperação adequada da FE após a cirurgia.

 

Feixes neurovasculares – técnica poupadora de nervos

As fibras nervosas originárias do plexo pélvico e inervantes do CC atingem o lado lateral do colo da bexiga e localizam-se posterolateralmente às vesículas seminais, percorrendo muito perto de suas pontas. Nesse contexto, a dissecção cuidadosa das vesículas seminais durante a PR foi sugerida em casos de ORP para diminuir o risco de DE no pós-operatório.80 Proximal à próstata, essas fibras apresentam uma distribuição “semelhante a spray” na superfície posterolateral e anterolateral da glândula até o nível das posições de 2 e 10 horas.13 A maioria dessas fibras foi relatada no nível póstero-lateral da glândula, com apenas 19% a 40% delas localizadas no aspecto anterolateral e mais fibras neste posição ao nível do ápice.81 Costello e cols82 mostraram que as fibras que correm anteriormente no NVB inervam principalmente o músculo elevador do ânus e a próstata, enquanto os ramos nervosos localizados mais posterolateralmente inervam o CC. Para os nervos parassimpáticos, Ganzer e cols.83 relataram que apenas 1,5% das fibras envolvidas principalmente na FE estão localizadas no aspecto anterolateral do ápice da próstata, sugerindo uma influência incerta dessas fibras na FE. Por outro lado, usando uma reconstrução tridimensional Alsaid e cols.81 relataram que os ramos nervosos direcionados ao CC são principalmente uma continuação das fibras que cursam anteriormente no nível do ápice, concluindo que uma cirurgia NS ideal deve incluir a preservação do tecido anterolateral e da fáscia que cobre o próstata.

No geral, os NVBs são incluídos em uma fáscia multicamada que é fundida ou separada da cápsula prostática e cobre a superfície externa da próstata, denominada fáscia periprostática (PPF) 8, 12, 13; a relação entre o NVB e o PPF tem sido descrita de forma variável de acordo com diferentes técnicas de NS. De fato, vários planos de dissecção podem ser reconhecidos dentro do PPF, permitindo diferentes “graus” de um procedimento NS e levando ao novo conceito de uma abordagem incremental de NS.13 Esse conceito recente de anatomia cirúrgica praticamente substituiu o que foi detalhado com grande elegância na era da técnica de ORP. Anteriormente, três possíveis planos de dissecção haviam sido descritos: um plano de dissecção intrafascial, seguindo um plano na pseudocápsula da próstata, interno ao PPF e anterior à fáscia que cobre as vesículas seminais, permitindo uma economia completa segura do NVB; um plano de dissecção interfascial dentro da espessura do PPF, permitindo cirurgia NS completa ou parcial de acordo com variações interindividuais nas localizações dos NVBs; e um plano de dissecção extrafascial realizado lateralmente ao levator ani fascia, o que levou a uma ressecção completa da NVB.8,12 12 Em seguida, uma terminologia diferente foi proposta, identificando uma abordagem NS completa, parcial ou mínima como correspondente a intrafascial, interfascial. , ou uma dissecção extrafascial “sub”, respectivamente.20 Mais recentemente, com o advento da cirurgia assistida por robô, permitindo a ampliação óptica, Tewari e cols.84 descreveram uma abordagem NS de quatro graus usando como marco vascular as veias localizadas nos aspectos laterais da próstata. Um plano de dissecção entre a pseudocápsula e as veias periprostáticas foi definido como grau 1, correspondendo ao nível máximo de dissecção da SN; movendo-se lateralmente das veias em direção ao elevador ani fascia, foi identificada uma abordagem NS de graus 2, 3 e 4, levando progressivamente a uma técnica não NS.84 Usando essa abordagem NS de quatro graus em uma coorte de 2.536 pacientes tratados com RARP, Tewari e cols.85 relataram taxas de potência pós-operatória em 1 ano de 90,6%, 76,2%, 60,5% e 57,1% para NS graus 1, 2, 3 e 4, respectivamente. Da mesma forma, Schatloff e cols.86 descreveram uma escala de dissecção de cinco graus, com o grau 5 representando NS ideal e o grau 1 representando não NS; como ponto de referência para os diferentes planos de dissecção, eles identificaram uma artéria prostática no lado lateral da glândula, que foi reconhecida em até 73% dos casos. Ao analisar a quantidade de tecido nervoso residual encontrado nas amostras cirúrgicas, eles descobriram que era significativamente diferente de acordo com os cinco graus de uma abordagem NS, com uma área maior de tecido residual associada ao grau NS 1,86.

No geral, os dados mostraram que apenas 45% dos pacientes com PR estavam realmente cientes do tipo de cirurgia recebida em termos de status NS.87 Curiosamente, Imbimbo e cols.88 avaliaram a disposição dos pacientes em preservar a EF pós-PR e compararam seu desejo com o real viabilidade de um procedimento NS em uma coorte de 2.408 homens; eles descobriram que, embora adequados, 13% deles não estavam interessados em cirurgia NS, com até 31% sendo interessados, mas inadequados.

De relevância clínica em homens submetidos à dissecção dos linfonodos pélvicos (PLND), a preservação cuidadosa do tecido nervoso deve ser realizada durante a realização do PLND; o plexo pélvico encontra-se dentro do tecido fibroso localizado entre a bexiga e o reto, que pode ser incluído no PLND, especialmente durante a dissecção da área medial da artéria ilíaca interna ou na área pré-sacral.13 Os dados não são consistentes para uma maior incidência de DE no pós-operatório associado a um PLND mais prolongado.89, 90, 91 Hatzichristodoulou et al91 relataram recentemente que o PLND prolongado não estava associado ao aumento do risco de DE no pós-operatório; por outro lado, eles confirmaram que a idade do paciente na cirurgia, FE pré-operatória e estágio patológico do tumor representavam preditores de recuperação da FE após PR.

 

Conclusões

No geral, as “estratégias” preventivas e terapêuticas para a preservação e recuperação da FE pós-PR merecem uma avaliação abrangente das características do paciente no pré-operatório e fatores intra-operatórios que podem influenciar o funcionamento sexual no pós-operatório. Nesse contexto, o Comitê ICSM 2015 12 discutiu por unanimidade nove recomendações sobre reabilitação sexual após PR. Este artigo, parte 1 da série, analisou extensivamente as Recomendações 1 a 5. Destas, a Recomendação 4 (preditores reconhecidos de recuperação da FE inclui, entre outros, idade mais jovem, cirurgia pré-operatória de EF e BNS) e a Recomendação 5 (informar os pacientes sobre elementos-chave da fisiopatologia da disfunção erétil no pós-operatório, como lesão nervosa e vazamento venoso cavernoso) confirmaram recomendações anteriores do Terceiro ICSM. Por outro lado, a Recomendação 1 (os médicos devem discutir a ocorrência de DE pós-cirúrgico [temporário ou permanente] com todos os candidatos a PR) e a Recomendação 2 (instrumentos validados para avaliar a recuperação da FE, como os questionários IIEF e EPIC estão disponíveis para monitorar a recuperação da DE após a PR) foram modificados. A recomendação 3 (não há evidências suficientes de que uma técnica cirúrgica específica [ORP vs RP laparoscópica vs RARP] promova melhores resultados para a recuperação pós-operatória da FE) é nova e surgiu como uma atualização obrigatória do conhecimento anterior.

Fonte Bibliográfica:

2017, International Society for Sexual Medicine.

March 2017. Volume 14, Issue 3, Pages 285–296

Sexual Rehabilitation After Treatment for Prostate Cancer—Part 1: Recommendations From the Fourth International Consultation for Sexual Medicine (ICSM 2015)

Sobre o autor

Alessandro Rossol

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