Prostatectomia Radical

A prostatectomia radical foi o primeiro tratamento usado para câncer de próstata e tem sido realizada há mais de 100 anos (Kuchler, 1866; Young, 1905). É uma operação tecnicamente formidável, com resultados satisfatórios para o tratamento da doença maligna da próstata em fase inicial.

Nenhum tratamento tem suplantado a prostatectomia radical, que ainda é o “padrão ouro” para o câncer de próstata localizado. A terapia hormonal e a quimioterapia não são tratamentos curativos, já que nem todas as células malignas podem ser erradicadas consistentemente por estes tratamentos, mesmo se o tumor estiver localizado somente no interior da glândula da próstata.

PONTOS CHAVE

Os resultados do tratamento do câncer da próstata podem ser influenciados pelo potencial maligno dos tumores, bem como pelo tratamento utilizado. Além disso, a avaliação dos resultados não é necessariamente comparável entre diferentes formas de terapia, o que complica as comparações entre eles.

Tradicionalmente, o tratamento conservador não cirúrgico foi reservado para homens com expectativa de vida de menos de 10 anos, e um câncer de próstata de baixo grau. Um estudo prospectivo, ensaio clínico randomizado, relata que os pacientes com câncer de próstata localizado com a espera vigilante (observação) têm taxas significativamente maiores de progressão do câncer local, metástases e morte por câncer de próstata do que aqueles tratados inicialmente com a prostatectomia radical.

Inovações recentes levaram a uma maior utilização da Prostatectomia Radical:

– O desenvolvimento da prostatectomia retropúbica radical anatômica, a qual permite uma dissecção com boa visualização e preservação dos nervos cavernosos – responsáveis pela função erétil – e preservação do músculo do esfíncter externo – que produz taxas de continência urinária acima de 90% (Walsh e Donker, 1982).

– A biópsia guiada por ultrassom , realizada sob anestesia local, em nível ambultorial (Arnold et al, 2001).

– A utilização generalizada do exame de PSA, que aumentou o diagnóstico da doença em estados iniciais, ainda localizada.

A principal vantagem da prostatectomia radical é que, se for executada com habilidade, oferece a possibilidade de cura com danos colaterais mínimos para os tecidos circundantes (Han et al, 2001b; Hull et al, 2002). Além disso, fornece um estadiamento do tumor mais preciso pelo exame patológico da peça cirúrgica. A falha do tratamento é mais facilmente identificada. O pós-operatório é muito mais suave do que no passado. Poucos pacientes necessitam de transfusões de sangue. A internação é normalmente de 1 a 3 dias, e a mortalidade operatória é rara.

A prostatectomia radical reduz significativamente a progressão local e metástases à distância. Melhora as taxas de sobrevivência de câncer específicos e globais em comparação com a observação (Bill-Axelson et al, 2005). Alguns pacientes com recorrência do tumor após a prostatectomia radical podem ser recuperados com radioterapia pós-operatória (Stephenson et al, 2004b).

As potenciais desvantagens da prostatectomia radical são a obrigatoriedade de hospitalização e o período de recuperação. Possibilidade de ressecção incompleta do tumor se a operação não for realizada corretamente ou se o tumor não está contido no interior da glândula da próstata. Risco de disfunção erétil e incontinência urinária. No entanto, a disfunção erétil e complicações retais são menos prováveis com cirurgia poupadora de nervos do que com a radioterapia. Boas opções de tratamento estão disponíveis tanto para incontinência urinária como para disfunção erétil.

ABORDAGENS CIRÚRGICAS PARA PROSTATECTOMIA RADICAL

Retropúbica

A abordagem aberta retropúbica é o preferida pela maioria dos urologistas por causa de sua familiaridade com a anatomia cirúrgica, o menor risco de lesão retal e incontinência fecal pós-operatório.

Próstata e Vesículas Seminais (em azul) Colo da Bexiga e Uretra Sutura entre Uretra e Bexiga

Proporciona ampla exposição e o acesso rápido à linfadenectomia pélvica. Excisão de próstata com preservação dos feixes neurovasculares, e menor o risco de margens cirúrgicas positivas.

Laparoscópica

Nos últimos anos, a abordagem laparoscópica tem sido desenvolvida como uma outra abordagem para a realização da operação. Tem sido sugerido que a prostatectomia laparoscópica pode estar associada a menor sangramento peri-operatório. Melhor visualização do campo cirúrgico, menos dor pós-operatória, e período mais curto de recuperação que a cirurgia aberta (retropúbica). No entanto, estes resultados são geralmente menos importantes para o paciente do que a cura de seu câncer, assim como a preservação de sua potência sexual. Prostatectomia laparoscópica pode ser realizada através de uma abordagem transperitoneal ou extraperitoneal.
Além disso, a prostatectomia laparoscópica está associada a um risco mais elevado de complicações graves. Hemostasia em os feixes neurovasculares é difícil de conseguir de forma segura, devido à dificuldade relativa da rápida colocação suturas hemostáticas ou aplicar clipes hemostáticos laparoscopicamente. Calor de um harmônico ou eletrocautério pode danificar irreversivelmente os nervos cavernosos. Embora a perda de sangue intra-operatória é menor com a cirurgia laparoscópica, sangramento pós-operatório pode ocorrer após a liberação de pressão positiva no campo operatório. Lesões retais, ureteral, e vascular e vazamentos anastomóticos também têm sido mais comum com a prostatectomia laparoscópica (Rassweiler et al, 2003).
Quando a prostatectomia laparoscópica é realizada por um cirurgião laparoscópico qualificado, taxas de incontinência e estenose de anastomose são comparáveis aos obtidos com a cirurgia aberta. Tem sido afirmado que cirurgia poupadora de nervos é equivalente ou ainda melhor com a cirurgia laparoscópica, mas comparações diretas e resultados validados estão faltando (Menon e Tewari, 2003).

Perineal

A abordagem perineal é um tratamento cirúrgico aceitável quando é realizada por um cirurgião familiarizado com esta abordagem (Scolieri e Resnick, 2001). Está geralmente associada a uma menor perda de sangue e um tempo mais curto do que a abordagem operatória retropúbica. As desvantagens são que não permitem o acesso de uma dissecção linfonodos pélvicos, há uma maior taxa de lesão retal, e há incontinência fecal pós-operatório ocasional que não ocorre normalmente com outras abordagens (Bishoff et al, 1998). É mais difícil para poupar os nervos cavernosos através da abordagem perineal. Esta técnica está em desuso pela maior parte dos grandes centros especializados em cirurgia prostática.

Robótica

Corresponde à cirurgia laparoscópica controlada remotamente por robô. Foi recentemente popularizada pela sua maior facilidade técnica para o cirurgião, especialmente para realizar suturas como a anastomose vesicouretral. Tem sido comercializada como um método menos invasivo, tecnologicamente mais avançado de realizar, com menos dor e uma recuperação mais rápida.

A disponibilidade de visualização tridimensional é uma vantagem sobre as técnicas padrão de laparoscopia. Os primeiros resultados relatados são favoráveis, mas ainda não foram validados (Menon et al, 2002; Menon e Tewari, 2003). É incerto se os resultados da prostatectomia laparoscópica são tão bons como os obtidos com a prostatectomia aberta (Smith, 2004; Webster et al, 2005).

Prostatectomia Radical de Salvamento

A prostatectomia radical pode ser realizada em pacientes em que outros tratamentos falharam (radioterapia, braquiterapia, crioterapia) (Pontes et al, 1993; Chen et al, 2003). No entanto, a taxa de complicações é muito maior, e as complicações são mais graves e mais difíceis de gerir (Stephenson et al, 2004a). Além disso, a perspectiva de sobrevida livre de doença, a longo prazo é mais limitada para a prostatectomia de salvamento do que para a prostatectomia radical primária.
A maior parte da experiência relatada com prostatectomia radical de salvamento é da era pré-PSA. Série contemporânea de pacientes selecionados por causa de recorrência bioquímica têm menor morbidade e melhores taxas de Controle do Câncer (Stephenson et al, 2004a; Ward et al, 2005). No entanto, as taxas de incontinência pós-operatórias são elevados (em torno de 44%) e as taxas de esclerose do colo vesical são elevadas (em torno de 22%) (Ward et al, 2005). A taxa de incontinência é ainda mais elevada quando a prostatectomia é realizada após a braquiterapia, presumivelmente devido à dose mais elevada de radiação administrada.

A SELEÇÃO DOS PACIENTES PARA A PROSTATECTOMIA RADICAL

Um paciente candidato ideal para a prostatectomia radical é saudável e livre de co-morbidades que podem dificultar a operação. Teria uma expectativa de vida de pelo menos 10 anos; seu tumor seria considerado como sendo biologicamente significativo e localizado estritamente dentro da próstata. O limite de idade superior geralmente aceito para a prostatectomia radical é de cerca de 75 anos.
Estudos de imagem não são precisos para estadiamento do câncer de próstata. Exames pré-operatórios clínicos e patológicos são muitas vezes utilizados para prever o estágio patológico e, assim, identificar os pacientes com maior probabilidade de se beneficiar da operação (Partin et al, 1997, 2001 [95] [96]) . Estes parâmetros são usados frequentemente em tabelas e nomogramas destinados a prever estágio do tumor patológico ou pós-tratamento livre de recidiva, assim como probabilidades de sobrevivência (Kattan et al, 1998, 2000 [67] [68]; Ross et al, 2001; Han et al, 2003).
Pacientes com baixa probabilidade de doença ressecável ou uma curta expectativa de vida não devem ser aconselhados a realizar cirurgia. Terapia hormonal neo-adjuvante não aumenta a ressecabilidade do câncer de próstata e muitas vezes aumenta a dificuldade de executar a cirurgia poupadora de nervos.
O cirurgião deve aconselhar o paciente sobre os aspectos da operação poupadora de nervos. Ela pode ser inadequada em homens com doença avançada. A viabilidade de realizar cirurgia poupadora de nervos é questionável quando há câncer disseminado no espécimes de biópsia; quando a extensão extraprostática do tumor é palpável; quando há nível sérico de PSA acima de 10 ng / mL; biópsia Gleason superior a 7; baixa qualidade de ereções no pré-operatório; ausência de relações sexuais, ou outras condições médicas que podem afetar negativamente ereções (por exemplo, diabetes mellitus, hipertensão, doenças mentais, doenças neurológicas, ou medicamentos que provocam disfunção erétil).
Tratamento pós-operatório de disfunção erétil também deve ser discutido, incluindo informações sobre inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (Viagra e afins), a administração intra-uretral e intracorporal de vasodilatadores, os dispositivos de ereção a vácuo e implante de próteses penianas. A discussão também deve incluir o tempo de retorno das ereções. O paciente deve ser avisado sobre o risco de desenvolvimento da doença de Peyronie de uma lesão no pênis durante a atividade sexual sem uma ereção rígida (Ciancio e Kim, 2000). Se a função erétil é uma grande prioridade para o paciente, ele deve ter certeza de que ereções quase sempre podem ser restaurados, independentemente da cirurgia poupadora de nervos poder ser realizada.
A avaliação pré-operatória deve considerar a probabilidade de sucesso em alcançar todos os objetivos da cirurgia e para determinar se os nervos podem seguramente ser poupados. O cirurgião pode também discutir a possibilidade de realizar a interposição de enxerto cutâneo do nervo, se um ou ambos os nervos cavernosos forem retirado(s) (Quinlan et al, 1991; Kim et al, 1999, 2001 [70], [71]). Existem dados limitados sobre a eficácia do enxerto. Na maioria dos pacientes com um tumor tão avançada que os nervos de um ou ambos devem ser ressecado, radioterapia pós-operatória ou terapia hormonal é provável que sejam necessários, o que poderia anular os benefícios potenciais de enxerto de nervo.
O cirurgião deve discutir também sobre a possível necessidade de radioterapia pós-operatória adjuvante e/ou terapia hormonal.

TÉCNICA CIRÚRGICA

A prostatectomia radical envolve a remoção completa da próstata e das vesículas seminais. Geralmente inclui a retirada dos nódulos linfáticos pélvicos também. Os principais passos na realização da prostatectomia radical são as seguintes:
1. linfadenectomia pélvica;
2. abertura da fáscia endopélvica e incisão limitada dos ligamentos puboprostaticos;
3. ligadura e transecção do complexo venoso dorsal – de Santorini;

4. dissecção da uretra no ápice da próstata e transecção da uretra (por vezes, as suturas anastomóticas são colocadas neste momento na operação);
5. dissecção da próstata a partir dos feixes neurovasculares;
6. segurança e transecção dos pedículos prostáticos;
7. transecção e reconstrução do colo da bexiga;
8. dissecção das vesículas seminais e porções ampulares de canais deferentes e
9. anastomose vesicouretral.

Linfadenectomia pélvica é opcional em pacientes com baixo risco de metástases linfáticas. Pacientes que optarem por submeter linfadenectomia deve decidir com antecedência se desejam continuar com a prostatectomia se há metástases nodais. Se não desejar continuar, os linfonodos ressecados são enviadas para exame de congelado durante a operação. Caso contrário, a análise intra-seção congelação dos linfonodos pélvicos é desnecessária. Alguns argumentaram que a linfadenectomia mais extensa pélvica produz melhores resultados, mas a evidência convincente para isso está faltando, e linfadenectomia mais extensa traz um maior risco de pós-operatório e genital inferior linfedema e linfocele (Bader et al, 2002; Allaf et al, 2004).
O cirurgião deve se esforçar para aposição completa do colo da bexiga com a uretra, com um fechamento estanque e livre de tensão.
A chave para a preservação da continência urinária é a realização de uma dissecção meticulosa, evitando lesão do esfíncter urinário externo. A preservação do colo da bexiga é desnecessário para atingir boa continência urinária. Em pacientes com tumores de alto volume ou de alto grau que envolvem a base da próstata, a preservação do colo da bexiga pode arriscar margens cirúrgicas positivas.
Dissecção meticulosa é necessária para preservar os feixes neurovasculares. Ao realizar a cirurgia, os feixes neurovasculares são identificados no ápice da próstata (dissecção também pode ser realizada de forma anterógrada na base), e os feixes são dissecados junto à superfície posterolateral da próstata. Suturas hemostáticas ou clipes podem ser utilizados para controlar o sangramento a partir dos feixes neurovasculares. Uso de eletrocautério aumenta o risco de lesão irreversível térmica para os feixes neurovasculares.
Os pedículos prostáticos são sutura ou ligadura hemoclipped e dividida perto da glândula, evitando incisão na cápsula prostática. Ao realizar a vesícula seminal dis-seção, cuidados devem ser tomados para evitar acidentes com os feixes neurovasculares situadas imediatamente lateral e posterior a eles.

CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO

Os pacientes devem deambular após 24 horas após a cirurgia. O cateter pode ser removido 3 a 21 dias após a cirurgia, dependendo da forma como a anastomose vesicouretral foi realizada. A remoção do cateter antes de 7 dias está associado a um risco de 15% a 20% de retenção urinária.
Depois do cateter ter sido removido, os exercícios de Kegel (perineais) devem ser iniciados. Um acolchoado de protecção (forro ou absorvente masculino) é usado até que o controle urinário completo seja alcançada. O nível sérico de PSA deve ser indetectável 1 mês após a operação.

CONTROLE DO CÂNCER

O objetivo principal da prostatectomia radical é eliminar completamente o câncer. Elementos de avaliação do controle são patologia confinada ao órgão, doença com margens cirúrgicas livres, recorrência bioquímica (PSA detectável), a progressão local, metástases, específico para câncer de sobrevivência, e a sobrevida global. Dependendo da escala de Gleason e o tempo de duplicação do PSA, a evidência (PSA) bioquímica de recorrência geralmente precede metástases clínicas por uma média de cerca de 8 anos e a mortalidade específica por câncer em cerca de 13 anos (Libra et al, 1999b).
Taxas de não progressão variam de acordo com fatores de risco clínicos e patológicos. Independentes fatores prognósticos clínicos são o estágio tumoral, escore de Gleason, PSA pré-operatório e ano de diagnóstico e tratamento. Fatores prognósticos adversos incluem não-confinado ao órgão doença, invasão do espaço perineural ou linfática, a extensão do tumor extracapsular, margens cirúrgicas positivas, invasão de vesículas seminais e metástases linfonodais (Grossfeld et al, 2000; Shariat et al, 2004). Na era de PSA, tem havido uma melhora nas características de prognóstico e nos resultados de tratamento (Han et al, 2001a; Moul et al, 2002).
A elevação do nível sérico de PSA é geralmente a mais antiga evidência de recorrência do tumor após a prostatectomia radical (Pound et al, 1999b). Recorrência bioquímica é freqüentemente usada como um ponto final intermediário para os resultados do tratamento, no entanto, nem todos os pacientes com recidiva bioquímica desenvolvem metástases ou morrerão de câncer da próstata. Em casos raros com tumores de alto grau ou neuroendócrinos que não produzem muito PSA, pode haver evidência palpável de recorrência, apesar de um nível de PSA indetectável, o que indica um papel para o toque retal na monitorização de pacientes.
Na série de pessoal do primeiro autor, incluindo mais de 4.400 prostatectomias radicais retropúbicas realizadas a partir de 1983, em 10 anos, a probabilidade de sobrevida livre de progressão foi de aproximadamente 85% para pacientes com doença confinada ao órgão, 65% para os homens com tumor extracapsular sem extensão de margens cirúrgicas, 55% para os homens com a extensão do tumor para margens cirúrgicas, 25% para pacientes com invasão da vesícula seminal, e 10% para pacientes com metástases linfáticas. Os pacientes tratados na era PSA tem cerca de 5 pontos percentuais de resultados mais favoráveis em cada categoria patológica. Dentro destes estágios tumorais patológicos, as taxas de progressão do câncer também foram fortemente associados com outros parâmetros. A seleção dos casos e a duração e frequência de acompanhamento são também determinantes importantes na evolução dos pacientes.

CONTINÊNCIA URINÁRIA

Continência urinária após prostatectomia radical retropúbica é geralmente boa e varia de acordo com a experiência e habilidade do cirurgião. De alto volume cirurgiões prostatectomia radical, mais de 90% dos homens recuperar continência urinária completa. O retorno da continência urinária está associada com a idade do paciente: mais de 95% dos homens com menos de 50 anos são continente após a cirurgia, 85% dos homens com mais de 70 anos a recuperar a continência. Alguns exigem a implantação de um esfíncter urinário artificial ou um procedimento de faixa para a incontinência urinária de esforço.

A FUNÇÃO ERÉTIL

Potência após a prostatectomia radical é geralmente definida como a capacidade de manter a ereção suficientemente rígida para penetração e a relação sexual, com ou sem a ajuda de um inibidor de PDE-5. A maioria dos pacientes com libido intacta e ereções desejam manter essas funções. Outros com baixa qualidade ereções gostariam de ter ereções que oferecem pelo menos rigidez para proporcionar a satisfação sensorial para ambos os parceiros sexuais. O retorno da função erétil após a prostatectomia retropúbica radical correlaciona-se com a idade do paciente, o estado de potência pré-operatório e a extensão de preservação de nervos na cirurgia. Nos candidatos mais favoráveis em quem potência pré-operatória é normal e cirurgia preservou nervos bilateralmente, a função erétil pode chegar até 95% na faixa dos 40 anos, 85% nos seus 50 anos, 75% na faixa dos 60 e 50% mais de 70 anos podem recuperar ereções suficiente para a penetração e relação sexual.
Na maioria dos pacientes, as ereções geralmente começam a retornar como ereções parciais 3-6 meses após a cirurgia e pode continuar a melhorar por até 3 anos ou mais (Burnett, 2005). Os pacientes devem ser encorajados a usar a estimulantes de ereção pós-operatórios, incluindo os inibidores da PDE-5, supositórios intrauretrais, injeções intracavernosas, ou dispositivos da ereção do vácuo. Programas de reabilitação de ereção usando a terapia de injeção intracavernosa ou inibidores de PDE-5 pode antecipar o retorno das ereções e aumentar a proporção de homens que se recuperam ereções (Montorsi et al, 1997).

COMPLICAÇÕES

Prostatectomia radical proporciona o controle do câncer, com uma taxa de complicações aceitável em pacientes adequadamente selecionados. A taxa de complicação global após a prostatectomia radical é inferior a 10% em mãos experientes (Kundu et al, 2004). Com uma selecção cuidadosa dos pacientes e de avaliação cardiovascular pré-operatória necessário, a mortalidade perioperatória foi largamente evitada (Mettlin et al, 1997).

Complicações precoces

As complicações imediatas incluem a hemorragia; lesão retal, vascular, ureteral, nervosa; vazamento urinário ou fístula, eventos tromboembólicos e cardiovascular, infecção do trato urinário; linfocele e problemas de cicatrização. É aconselhável usar rotineiramente meiaselásticas de suporte e assegurar deambulação precoce. Anticoagulante profilático e dispositivos de compressão seqüencial é aconselhável em pacientes de alto risco para complicações tromboembólicas.
Lesão inadvertida ao nervo obturador pode ocorrer durante a linfadenectomia pélvica. Quando uma tensão livre de reparação de nervos primária não é viável, enxerto de nervo pode ser realizada por um enxerto cutâneo ou nervo genitofemoral. No entanto, mesmo sem um reparo do nervo, o tratamento conservador com fisioterapia pode compensar o déficit, e, portanto, muitos pacientes não têm um déficit significativo adutor da coxa após a lesão (Kirdi et al, 2000).
Lesão ureteral é uma complicação rara. Uma pequena lesão ou ligadura pode ser controlada com a remoção da ligadura e implante de stent ureteral. Mobilização do ureter distal e ureteroneocystostomia deve ser realizada para lesões mais graves.
Embora raro, uma lesão retal pode ocorrer e ser reparadas principalmente por uma sutura de múltiplas camadas (Lepor et al, 2001). No entanto, uma colostomia desvio deve ser considerada em homens com um grande defeito rectal, uma história de radioterapia pélvica, ou terapia de longa duração pré-operatória com corticóides.

As complicações tardias

As complicações mais comuns tardias da prostatectomia radical são disfunção erétil, incontinência urinária, hérnia inguinal. Medidas de reabilitação iniciais, incluindo os exercícios de Kegel para aumentar a força e a maior parte do músculo do esfíncter externo e o uso de inibidores de PDE-5, dispositivos de erecção de vácuo, e vasodilatadores intrauretrais ou intracavernosa, parecem ser úteis. Estreitamento uretral deve ser gerido inicialmente com dilatação, mas incisão interna e injeção endoscópica de glicocorticóides podem muitas vezes ser necessários. Para uma estenose anastomótica longa ou persistente, a ressecção transuretral da cicatriz cranialmente ao esfíncter externo pode ser necessária. Após a ressecção, um intervalo de cateter auto-dilatação da anastomose é geralmente necessária.

Fonte Bibliográfica:

Wein: Campbell-Walsh Urology, 9 ed.Copyright © 2007 Saunders, Elsevier

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NOTÍCIAS E NOVIDADES

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Prostatectomia em pacientes com Câncer de próstata metastático?

O Journal of Urology deste mês retoma a discussão sobre a possibilidade de oferecer cirurgia para extirpação da próstata aos pacientes que apresentam metástases no momento do diagnóstico.

Pacientes do grupo A apresentaram progressão mais tardia da doença (38.6 X 26.5 meses) e taxas maiores de sobrevida relacionadas ao cânder de próstata (95.6% X 84.2%), entretanto a sobrevida global dos dois grupos foi similar.

A cirurgia citorredutiva do tumor primário tem sido incorporada no tratamento de inúmeros outros tumores malignos, incluindo cólon, mama, rim e ovário com melhora na sobrevida. Além disso, erradicando o tumor primário, sabemos que ocorre diminuição da progressão da doença e diminuição dos sintomas locais de invasão do tumor primário.

A prostatectomia radical citorredutora é viável em homens bem selecionados com câncer de próstata metastático que respondem bem à terapia hormonal neoadjuvante. Esses homens têm uma expectativa de vida longa, e a cirurgia reduz o risco de complicações locais e recidiva local.

A prostatectomia radical pode ser uma opção de tratamento para homens com câncer de próstata e metástases ósseas mínimos.

Fonte Bibliográfica:

Journal of Urology, March 2015, Volume 193, Issue 3, Pages 832–838