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Hérnias

Hérnia representa tecidos e estruturas internas do abdômen que se exteriorizam do mesmo. Noventa por cento das Hérnias ocorrem através da parede abdominal anterior e, destas, 90% são da virilha.
Ao longo de sua vida, 25% dos homens e 2% das mulheres desenvolverão hérnias inguinais. Cerca de 75% de todas as hérnias são inguinais, sendo que aproximadamente 50% são inguinais indiretas e 24% são inguinais diretas. As hérnias femorais representam 5% de todas as hérnias.
As hérnias ventrais são aquelas que aparecem na parede abdominal anterior, em local que não seja inguinal, femoral ou umbilical. Representam 10% das hérnias. São divididas em espontâneas ou adquiridas e incisionais ou traumáticas. Hérnias espontâneas que ocorrem na linha média são chamadas ventrais medianas ou da linha Alba: hérnia epigástrica, hipogástrica e diastase de músculos retos. As que ocorrem lateralmente na parede abdominal anterior são chamadas hérnias ventrais laterais: hérnia da linha semilunar (hérnia de Spiegel).

– Protrusão da parede abdominal, devido à ausência congênita ou paralisia de sua musculatura, é chamada de eventração.

– A hérnia mais comum em homens e em mulheres é a inguinal indireta.

– As hérnias femorais ocorrem mais comumente em mulheres do que em homens, entretanto, até a primeira gestação da mulher, ambos os sexos detêm a mesma incidência.

– As hérnias são mais comuns no lado direito do que no lado esquerdo.

Componentes de uma Hérnia

Uma hérnia consiste de um saco (latim: “saccus”), seu conteúdo e anel herniário (ou bordos do defeito).
O saco é revestido por peritônio e coberto por vestígios das camadas por que penetrou. Comunica-se com a cavidade peritoneal através de um colo, que pode ser largo (ex: hérnia inguinal direta) ou estreito (ex: hérnia inguinal indireta).
O conteúdo de um saco pode ser líquido peritoneal, omento maior, intestino ou bexiga.
O anel da hérnia determina o tamanho do defeito e a fraqueza da parede.

Classificação

As hérnias podem ser classificadas pelos seguintes critérios:

Localização: inguinal, femoral, umbilical, etc;
– Causa: congênita ou adquirida;
– Estado: redutível ou irredutível (encarcerada);
– Nome e condição do órgão contido: obstrução intestinal ou não;
– Suprimento sangüíneo do órgão contido: estrangulada (perda da irrigação sangüínea);
– Relação com o peritônio: pré-peritoneal (incompleta), completa e deslizante;
– Nome de quem primeiro a descreveu: hérnia de Richter, Littré.

Conceitos Importantes

Hérnia Encarcerada: é a que não pode ser reduzida; está estrangulada quando há gangrena. A hérnia inguinal indireta encarcera mais que a direta.

Hérnia Completa: é a que contempla todos os componentes herniários: saco herniário, vestígios fasciais, conteúdo e anel herniário. Exemplos: hérnias inguino-escrotais.

Hérnia Inguinal Indireta: resulta da persistência do processo peritônio vaginal patente, ou na falha de sua obliteração (hérnia inguinal do recém-nascido ou em pacientes jovens). O saco herniário passa através do anel inguinal interno, lateralmente aos vasos epigástricos inferiores. Também pode surgir por alargamento do anel inguinal interno – incompetência do “shutter mecanism” neste nível – neste caso com maior incidência em pacientes adultos.

Hérnia Inguinal Direta: ocorre por enfraquecimento da fáscia transversalis no trígono de Hesselbach (limitado pelos vasos epigástricos inferiores lateralmente, pela borda lateral do músculo reto medialmente e pelo trato íleopúbico inferiormente). O conteúdo herniário passa medialmente aos vasos epigástricos e geralmente não chega ao escroto. Aparece mais freqüentemente na idade adulta, tendo maior recorrência, após correções cirúrgicas tradicionais (sem utilização de próteses), que a hérnia inguinal indireta.

Hérnia Femoral: ocorre quando estruturas intra-abdominais protruem no canal femoral através de um anel femoral alargado. O fator etiológico mais importante que contribui para um anel femoral alargado é a inserção medial do trato íleopúbico no ligamento de Cooper (limites do anel femoral: ligamento lacunar superior e medialmente o ramo púbico superior inferiormente e os vasos femorais lateralmente). A incidência de hérnia femoral é igual em ambos os sexos antes da gravidez, após é maior em mulheres quando comparada com mulheres nulíparas ou homens. Apesar da hérnia femoral ser mais freqüente na mulher, sua incidência é menor do que a hérnia inguinal indireta em ambos os sexos. Elas são duas vezes mais freqüentes no lado direito do que no lado esquerdo. Hérnias femorais tendem a ser pequenas e assintomáticas, gerando poucos sintomas até que complicações de encarceramento ou estrangulamento ocorram. De acordo com Zimmermann e Anson, 25 a 40% das hérnias femorais estrangulam e destas 25 a 33% foram do tipo de Richter.

Hérnia a Cavalo: também é chamada de hérnia de Pantaloon, ou hérnia mista. O peritônio protrai por ambos os lados dos vasos epigástricos inferiores, formando uma hérnia direta e indireta combinadas (Hérnia tipo IIIB da classificação de Nyhus). Exemplo: Hérnia Inguino-escrotal volumosa.

Hérnia Deslizante: condição de hérnia inguinal em que uma porção extraperitoneal do intestino grosso, nas fossas ilíacas, está preso na parede do saco herniário e hérnia com saco, fazendo a víscera uma porção do saco herniário, ao mesmo tempo em que faz parte do conteúdo herniário. A hérnia deslizante quase sempre é indireta, mas pode estar associada com uma hérnia direta concomitante. No lado direito a hérnia deslizante normalmente contém o ceco e a parte inferior do cólon ascendente. No lado esquerdo ela contém a porção ilíaca do sigmóide e, às vezes, a parte inferior do cólon descendente. Uma porção de bexiga pode ser encontrada com estas vísceras, mas somente quando tem hérnia direta associada.

Hérnia de Richter: parte da circunferência do intestino torna-se estrangulada ou encarcerada no meio da fáscia. Estrangula, mas, por ser redutível, engana o examinador, podendo levar à perfuração intestinal e peritonite.

Hérnia de Littré: o conteúdo do saco herniário é um divertículo de Meckel. 50% são inguinais; 20% são femorais; 20% são umbilicais. São mais comuns em homens, no lado direito. Quando estrangula há dor, febre e obstrução intestinal. O tratamento, além da correção da hérnia, deve ser a ressecção segmentar da alça intestinal onde se localiza o divertículo.

Hérnia Retrógrada: aquela em que o saco herniário contém duas alças de intestino, e a porção de intestino entre elas está dentro do abdômen.

Hérnia Interparietal ou Intersticial: são hérnias em que uma porção de intestino está entre duas camadas da parede abdominal. Parece tumor ou abscesso. RX de abdômen mostra intestino entre as camadas da parede abdominal.

Hérnia Umbilical: no adulto geralmente são adquiridas; mais freqüentes em mulheres (75%). Fatores predisponentes: multiparidade, ascite, esforço físico acentuado, obesidade e grandes tumores intra-abdominais. Geralmente o saco herniário contém o omento e outra víscera abdominal que se torna aderente ao saco herniário. A maioria das hérnias umbilicais no adulto requerem tratamento porque o colo da hérnia é muito estreito e rígido, aumentando a probabilidade de encarceramento e estrangulamento. Tratamento: o melhor reparo é o fechamento transversal, associado à utilização de próteses quando as hérnias são grandes e o reparo fica sob tensão. Fatores de morbi-mortalidade: tamanho da hérnia, idade e doença intra-abdominal. Nas crianças, obliteram espontaneamente até os dois anos de idade. Indicações de herniorrafia em crianças: mais de 1,5 cm de diâmetro, menino com mais de 2 anos que ainda não obliterou, menina com mais de 4 anos e hérnia encarcerada.

Hérnia Epigástrica: protrui através da linha Alba, acima da cicatriz umbilical. Mais comum em homens que em mulheres (5X), mais freqüente entre 20-50 anos. 20% são múltiplas e 80% ocorrem na linha média. Clínica: sem dor, ou leve dor epigástrica, dor à palpação, dor epigástrica em queimação para as costas ou baixo ventre. Pode haver náuseas e vômitos. Os sintomas ocorrem após grandes refeições e são aliviados ao deitar. Pressão intra-abdominal faz surgir saliência. Eco ou CT podem ajudar no diagnóstico em obesos. Diagnóstico diferencial: úlcera péptica, doença biliar, hérnia de hiato, pancreatite. Tratamento: as menores encarceram mais e as maiores são mais sintomáticas. Prognóstico: 10 – 20% de recorrência (mais que inguinal e femoral) – em função de haver múltiplos pequenos defeitos na linha Alba.

Hérnia Incisional: protrusão de víscera abdominal através do local de incisão cirúrgica prévia. 10% de operações abdominais resultam nessa hérnia. Etiologia: técnica cirúrgica inadequada, infecção na FO, idade avançada, debilidade geral, obesidade, complicações pulmonares pós-operatórias e colocação de drenos na ferida operatória. Dificilmente encarceram, mas causam incapacidades às atividades físicas e dificuldade na correção cirúrgica. Tratamento: pequenas hérnias-reparo fascia-a-fascia. Grandes hérnias-necessidade de correção com próteses. Prognóstico: recorrência nas pequenas: 2-5%. Nas médias, 5-15% e nas grandes, 25%. Reparo na recorrência tem recorrência de 50%, quando não são utilizadas próteses.

Hérnia De Spigel: Hérnia da linha semilunar; é a mais comum das hérnias ventrais espontâneas. Aparece em qualquer ponto da linha semilunar, mas é mais comum abaixo da cicatriz umbilical, no ponto de encontro da linha semilunar com a arcada de Douglas – onde não há aponeurose posterior cobrindo o músculo reto. Dor que piora com aumento da pressão intra-abdominal. Elevação no baixo ventre que pode ser reduzida. Alta incidência de encarceramento porque geralmente ocorre em obesos e o diagnóstico é tardio.

Hérnia Dorsal ou Lombar: Protrui através da região lombar. A região lombar é limitada superiormente pela 12ª costela, inferiormente pela crista do íleo, posteriormente pela coluna vertebral e músculos eretores da espinha e anteriormente por uma linha vertical da extremidade da 12ª costela até o íleo. Dois triângulos potencialmente débeis são encontrados nesta região: o triângulo lombar inferior de Petit e o triângulo lombar superior de Grynfeld-Lesshaft. 95% das hérnias estão nos trígonos lombares superior e inferior. Queixas comuns: elevação no flanco, sensação de peso e puxão. Massa timpânica no paciente em posição supina dá o diagnóstico. São classificadas em congênitas adquiridas traumáticas e não traumáticas. Hérnias congênitas são raras e identificadas no nascimento ou logo após; são bilaterais e associadas com outras anomalias congênitas. Hérnias lombares adquiridas não-traumáticas são raras e podem aparecer em qualquer idade, mas a maior incidência é na meia e terceira idades. Quase sempre são unilaterais. Causadas por paralisia dos músculos, poliomielite ou fraqueza da parede abdominal – causada por tosse crônica ou esforço demasiado. Causas traumáticas: trauma, abscessos, feridas penetrantes. Recorrência é muito baixa após correção cirúrgica.

Hérnia do Obturador: rara ruptura que causa protrusão no canal obturatório no nível dos vasos. Mais freqüente em mulheres; tem a maior taxa de mortalidade; é a que mais estrangula por causa do diagnóstico tardio; há obstrução de intestino delgado, dor e vômitos. Raramente palpável na virilha. Pode ser sentida ao exame pélvico ou retal. Achado mais específico: sinal de Howship-Romberg – dor que se estende para o lado médio-inferior da coxa com a abdução da coxa, extensão ou rotação interna do joelho. Ocorre em mulher idosa debilitada, sem cirurgia abdominal prévia, que apresenta obstrução de delgado. Necessária abordagem cirúrgica transabdominal para correção.

Hérnia Perineal: pode ser primária ou seguir a prostatectomia perineal. Ressecção abdominoperineal do reto ou exenteração pélvica. Em geral são assintomáticas. Reparo: abordagem cirúrgica transabdominal.

Hérnia Isquiática: mais rara hérnia abdominal. Ocorre no forâmen isquiático maior. Abordagem cirúrgica transabdominal.

 

Fisiopatologia das Hérnias Inguino-Femorais

 

Hérnia Inguinal Indireta:

– Persistência do conduto peritônio vaginal (causa congênita, comum em recém- nascidos – Teoria de Russell).

– Déficit no mecanismo de fechamento do anel inguinal interno (Shutter Mecanism); mais freqüente em adultos (adquirida).

Hérnia Inguinal Direta:

– Fraqueza da Fáscia Transversalis (Triângulo de Hesselbach).

– Fibras fasciais esparsas.

– Formação alterada do colágeno.

 

Hérnia Femoral:


– Canal femoral alargado devido à inserção medial do trato ílio-púbico no ligamento de Cooper (Ligamento lacunar: margem superior e medial do anel femoral).
Sintomas de Hérnia Inguinal Direta e Indireta: Podem ser muito sintomáticas (dor) ou assintomáticas. Apresentam-se com abaulamento na virilha; nas indiretas podem chegar ao escroto. Podem ser redutíveis ou não (encarceradas). As indiretas encarceram e estrangulam com maior facilidade.

Diagnóstico Diferencial: qualquer lesão que forme uma massa inguinal, como as listadas na tabela abaixo:

Tratamento das Hérnias Inguinais: Cirurgia é o único tratamento. Pode-se discutir a indicação em pacientes gravemente enfermos. Teoricamente a anestesia local é a indicada, entretanto, na prática cirúrgica, os bloqueios raquidianos e peridurais são mais utilizados. Se a hérnia for recorrente, anestesia geral ou espinhal são preferidas. Quando a hérnia for direta, também se deve procurar componente indireto. Hérnias recorrentes estão mais propensas ao estrangulamento e encarceramento.


Princípios do tratamento: corrigir fatores agravantes, reduzir anel interno, reconstruir parede, não deixar reparos sob tensão. Incisão, dissecção dos planos, identificação dos reparos anatômicos, redução e ligadura do saco herniário fazem parte da técnica de qualquer hérnia inguinal, entretanto o reparo músculo aponeurótico pode diferir.

Tipos de Reparos Anteriores: Técnica de Marcy: ligadura alta do saco herniário, mais fechamento do anel inguinal interno com a Fascia Transversalis. Bassini: reconstrução do assoalho inguinal: após ligadura alta do saco herniário e liberação do músculo Cremaster, a parede posterior é aberta e levada ao ligamento inguinal, junto com o músculo oblíquo interno. Halstead: semelhante à correção de Bassini, mas coloca o cordão espermático acima do músculo oblíquo externo. Técnica de Shouldice: variante da técnica de Bassini; há uma maior dissecção, tendão conjunto + músculo oblíquo interno e Fascia Transversalis são levados ao ligamento inguinal com suturas em quatro camadas. McVay: leva Fascia Transversalis (parede posterior) ao ligamento de Cooper. É mais efetivo para hérnia femoral, pois fecha o ligamento lacunar alargado nesses casos. Liechtenstein: “tension free”. Uso de prótese de Marlex; reforça o assoalho, deixando-o sem tensão; a tela é fixada no ligamento inguinal.

Correção de Hérnia Inguinal por Vídeocirurgia: principalmente em hérnias bilaterais e recorrentes. Atualmente, respaldada na literatura, pode ser utilizada em qualquer tipo de hérnia primária, pois depende da experiência do Serviço. Tem vantagem de pouca dor e retorno precoce ao trabalho. Este assunto será melhor abordado no capítulo de Vídeocirurgia.
Uso de cinto (ou funda) deve ser restrito, pois enfraquece ainda mais a parede já debilitada. Paciente que se recusa a realizar cirurgia ou tem contra-indicação formal de cirurgia.

Prognóstico: hérnia direta recorre mais que indireta. Fatores de recorrência: infecção da FO, erro técnico, diálise peritoneal, excessiva tensão no reparo, não uso de prótese.

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