RESUMO
O tratamento por ondas de choque extracorpóreas (ESWT) é uma terapia conservadora para pacientes com doença de Peyronie (DP). O objetivo deste estudo é investigar os efeitos do ESWT em pacientes com DP. Cem pacientes com histórico de DP não superior a 12 meses que não tiveram tratamento prévio relacionado à DP foram incluídos neste estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em ESWT (n = 50) ou placebo (n = 50). A função erétil (FE), a dor durante a ereção, o tamanho da placa, a curvatura peniana e a qualidade de vida (QV) foram avaliadas no início do estudo, em 12 semanas e em 24 semanas de acompanhamento. Quatro sessões semanais de tratamento foram administradas com um aparelho Duolith Storz. Cada sessão do ESWT consistia em 2000 ondas de choque focadas no pênis. Para o grupo placebo, um transdutor não funcionante foi empregado. A FE foi avaliada com a versão abreviada do Índice Internacional de Função Erétil (IIEF-5), a dor foi avaliada em uma escala visual analógica (EVA; 0–10), o tamanho da placa foi medido em cm 2 e a curvatura peniana em graus. Resultados:Após 12 semanas, o escore EVA médio, o escore IIEF-5 e o QV médio melhoraram significativamente nos pacientes que receberam ESWT. O tamanho médio da placa e o grau médio da curvatura não foram alterados no grupo ESWT, enquanto um pequeno aumento foi relatado no grupo placebo (valor-p não significativo versus linha de base). Após 24 semanas, o escore médio do IIEF-5 e o escore médio da QV permaneceram estáveis no grupo ESWT, enquanto o escore médio do EVA foi significativamente menor quando comparado ao basal nos dois grupos. Curiosamente, após 24 semanas, o tamanho médio da placa e o grau médio da curvatura foram significativamente maiores no grupo placebo quando comparados com os valores basais e ESWT. As principais limitações foram que o questionário de QV não foi validado, a DE não foi caracterizada etiologicamente e os critérios de inclusão foram restritos. Conclusões: Em pacientes com Doença de Peyronie, a onda de choque ESWT leva à resolução da dor, melhora a função erétil FE e melhora a qualidade de vida QV. Mensagem: Em pacientes com doença de Peyronie tratados com terapia extracorpórea por ondas de choque, observa-se melhora significativa das ereções dolorosas e da função erétil no seguimento de 12 semanas em comparação com o placebo.
A First Prospective, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Clinical Trial Evaluating Extracorporeal Shock Wave Therapy for the Treatment of Peyronie’s Disease
Alessandro Palmieri e cols
European Urology, 2009-08-01, Volume 56, Edição 2, Páginas 363-370, Copyright © 2009 European Association of Urology
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Introdução
A doença de Peyronie (DP) é um distúrbio adquirido do tecido conjuntivo do pênis que envolve a túnica albugínea do corpo cavernoso e os espaços areolares adjacentes. É caracterizada pela formação de placas fibrosas inelásticas que alteram a anatomia peniana. A DP é provavelmente uma doença multifatorial: microtraumatismo não detectado agudo ou repetitivo durante o coito em homens com predisposição genética pode resultar em delaminação entre as camadas da túnica albugínea, lesão microvascular e hemorragia com ativação local de vias inflamatórias e fibróticas. A doença é mais comum em homens com idade> 40 anos, com uma incidência de 1 a 4% na população masculina. Clinicamente, a DP apresenta-se como qualquer combinação de dor peniana, curvatura peniana e disfunção erétil (DE), levando a conseqüências psicológicas prejudiciais e subsequente comprometimento da qualidade de vida (QV) dos pacientes e de suas parceiras. O curso clínico da doença não é homogêneo e não é possível prever o prognóstico individual no início da doença. Inicialmente, é caracterizada por uma fase inflamatória associada a ereções dolorosas, flexão ou alteração no tamanho da placa. Durante esta fase (6 a 18 meses), a condição pode progredir, estabilizar ou regredir. Quando o remodelamento da placa fica completo, a dor tende a desaparecer. Em 1970, Williams e Thomas relataram uma taxa de resolução espontânea de 50%. Observações recentes, no entanto, sugerem que uma porcentagem significativa de pacientes experimenta progressão da doença. Um estudo retrospectivo de 97 pacientes com DP mostrou 14% de resolução, 40% de progresso e 47% de mudança. Muitos métodos de tratamento têm sido propostos, com sucesso terapêutico insatisfatório, principalmente devido ao conhecimento limitado dos mecanismos da doença. Desde o primeiro uso de Butz e Teichert em 1996, a terapia extracorpórea por ondas de choque (ESWT) tem sido relatada como uma terapia não invasiva e bem tolerada para a DP. De acordo com uma recente meta-análise exploratória, a ESWT pode exercer efeitos benéficos nas ereções dolorosas e na função sexual, mas parece não ter efeitos significativos no tamanho da placa ou na curvatura peniana. Muitos dos estudos anteriores, no entanto, sofrem de viés metodológico, como a falta de controles, pois a maioria dos pacientes deseja terapia e se recusa a servir como controle com tratamento placebo. Somente estudos controlados por placebo podem fornecer informações detalhadas sobre eficácia, especialmente se a história natural é bastante divergente, como na DP. Nossa intenção era investigar o efeito terapêutico da ESWT em pacientes com DP que não tiveram outros tratamentos relacionados.
Materiais e Métodos
Um estudo clínico prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo foi realizado de maio de 2007 a setembro de 2008 em 100 pacientes do sexo masculino afetados pela DP. Os critérios de inclusão foram: doença não> 12 meses, idade do paciente entre 18 e 75 anos, apenas uma placa demonstrada por ultrassonografia ou palpação com tamanho máximo de 3,75 cm, nenhuma terapia médica ou cirúrgica prévia para DP, relação sexual estável, presença de ereções dolorosas (escore ≥5 em uma escala visual analógica [EVA] com escore variando de 0 a 10), DE em pênis com curvatura. Os três últimos critérios podem estar presentes como característica singular ou podem estar associados de várias formas. Os pacientes foram solicitados a não tomar medicamentos para DE ou outras terapias para DP durante o curso do estudo e não tomar analgésicos antes, durante ou após ereções dolorosas. Pacientes com distúrbios da coagulação sanguínea, marcapasso cardíaco, infecções do trato urinário inferior e distúrbios vasculares no trajeto das ondas de choque foram excluídos do estudo. Nosso comitê de ética institucional revisou e aprovou o protocolo do estudo, e todos os pacientes deram consentimento informado por escrito. Os indivíduos matriculados foram designados aleatoriamente para receber ESWT ou placebo. Duração da doença, presença e gravidade de ereções dolorosas, função erétil (FE), QV, tamanho da placa peniana e grau de curvatura peniana foram avaliados na avaliação inicial. A FE foi avaliada através da versão abreviada do questionário Índice Internacional de Função Erétil (IIEF-5), e a classificação do DE foi determinada de acordo com Rosen et al: ED ausente (escore: 22-25), DE leve (escore: 17–21) ), DE leve a moderado (escore: 12-16), DE moderado (escore: 8-11) e DE grave (escore: 5-7). A presença e a gravidade das ereções dolorosas foram avaliadas por meio de uma pontuação na EVA variando de 0 a 10, sendo 0 ausência de dor e 10 dor intensa. A QV foi avaliada por meio de entrevista estruturada e rotineiramente empregada em nossa instituição para pacientes com DP. A entrevista é composta por cinco perguntas, cada uma com uma pontuação que varia de 0 a 5. O escore total de QV é obtido pela soma das respostas aos cinco itens e varia de 0 a 25. A avaliação clínica da posição da placa foi realizada no pênis totalmente esticado durante a flacidez por palpação. A avaliação do tamanho da placa foi realizada por ultra-sonografia com Doppler colorido, realizada na fase de tumescência com uma ereção artificial induzida por uma injeção intracavernosa padrão de alprostadil. O paciente estava em decúbito dorsal e a exploração foi realizada por meio de um transdutor linear de 10 MHz, nas orientações transversal e longitudinal, pelo mesmo operador treinado. O tamanho da placa foi determinado como o produto do comprimento e largura em centímetros quadrados. O grau de curvatura peniana foi documentado usando fotos fotográficas tiradas de três ângulos (frontal, lateral e de cima) durante a ereção artificial completa. O ângulo do pênis foi medido em imagens com um goniômetro pelo mesmo operador. O sistema Storz Duolith ESWT (Storz Medical AG, Suíça) foi utilizado para sessões de tratamento, que foram realizadas uma vez por semana durante quatro semanas consecutivas em ambos os grupos pelo mesmo operador. Dois mil impulsos foram aplicados em cada sessão de ESWT com uma densidade de fluxo de energia de 0,25 mJ / mm 2 e uma frequência de emissão de 4 Hz. Os participantes do grupo controle receberam terapia placebo idêntica por meio de um transdutor não funcionante modificado fornecido pela empresa fabricante. A aparência externa, bem como a configuração e o som criados pelo dispositivo de ondas de choque foram idênticos nos dois grupos, de modo que os participantes e o operador ficaram cegos para a alocação do tratamento. Cada transdutor teve que ser recarregado pela empresa manufatureira após 50.000 impulsos. Durante o procedimento, a sonda foi operada manualmente e o foco no fornecimento de energia permaneceu estático. Os tratamentos foram realizados sem anestesia. As complicações do tratamento foram registradas. As avaliações de acompanhamento foram realizadas 12 e 24 semanas após a sessão final de intervenção. Escore EVA, escore IIEF-5, escore de QV, grau de curvatura peniana e tamanho da placa foram reavaliados pelo mesmo operador. As medidas objetivas do resultado foram redução no tamanho da placa e curvatura peniana. Medidas subjetivas dos resultados foram redução da dor peniana durante a ereção e aumento do escore IIEF-5. Além disso, a preferência pelo tratamento foi investigada solicitando aos pacientes que respondessem sim, não ou não sabem a seguinte pergunta: “Você recomendaria este tratamento a um amigo?” Parâmetros contínuos de linha de base e acompanhamento foram comparados estatisticamente com o uso do teste t de Student. Valores de p <0,05 foram considerados estatisticamente significantes.
Características basais do paciente e complicações do tratamento
As diferenças nas características de pré-tratamento entre os grupos ESWT e placebo não foram estatisticamente significativas. Não foram observadas complicações importantes em pacientes que receberam ESWT, e todos os pacientes toleraram bem o tratamento. Apenas quatro pacientes no grupo ESWT e dois no grupo placebo queixaram-se de hematomas no local do tratamento. Nenhum paciente necessitou de administração de analgésicos durante o tratamento. Nos dois grupos, todos os pacientes completaram o protocolo de tratamento e estavam disponíveis para exames de acompanhamento.
Avaliação de acompanhamento de 12 semanas
No seguimento de 12 semanas, dos 43 pacientes com ereções dolorosas preexistentes designadas para o grupo ESWT, 23 (53,48%) relataram desaparecimento da dor e 13 (30,23%) relataram redução da dor; a dor permaneceu estável em 4 pacientes (9,30%) e piorou em 3 pacientes (6,97%). No grupo placebo, 3 (7,14%) pacientes com ereções dolorosas preexistentes relataram desaparecimento da dor, 15 (35,71%) relataram redução da dor, 14 (33,33%) relataram estabilidade da dor e 10 (23,80%) relataram piora da dor. A pontuação média na EVA foi significativamente menor quando comparada aos valores basais no grupo ESWT, enquanto não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes no grupo placebo. Uma diferença significativa em termos da pontuação média do IIEF-5 também foi relatada no grupo ESWT quando comparada com os valores basais, enquanto nenhuma diferença significativa foi encontrada no grupo placebo. Da mesma forma, o escore médio de QV foi significativamente maior quando comparado ao basal apenas no grupo ESWT. A análise intergrupos revelou diferenças significativas em termos de escore VAS médio, escore IIEF-5 e escore de QV. O tamanho médio da placa e o grau médio da curvatura diminuíram no grupo ESWT e aumentaram no grupo placebo. Nos dois casos, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas em relação aos valores basais ou após análise intergrupos.
Avaliação de acompanhamento de 24 semanas
Após 24 semanas, a pontuação média na EVA diminuiu ainda mais e foi significativamente menor quando comparada com os valores basais e com 12 semanas nos dois grupos (fig. 2). De acordo com a análise intergrupos, a pontuação média na EVA foi significativamente menor no grupo ESWT. A pontuação média do IIEF-5 permaneceu estável no grupo ESWT, enquanto um ligeiro aumento foi observado no grupo placebo, embora a análise estatística não tenha revelado diferença significativa em relação aos valores basais (Fig. 3, Tabela 3). As diferenças entre os grupos permaneceram estatisticamente significativas. O escore médio de QV aumentou em ambos os grupos e foram encontradas diferenças significativas em relação aos valores basais. O escore médio de QV, portanto, foi maior no grupo ESWT (a diferença entre os grupos foi significativa). O tamanho médio da placa e o grau médio da curvatura aumentaram ainda mais no grupo placebo, e foram encontradas diferenças significativas em relação aos valores basais. No grupo ESWT, ambos os valores diminuíram, mas não foram encontradas diferenças significativas em relação à linha de base. A análise intergrupos revelou diferenças significativas em termos de tamanho médio de placa e grau médio de curvatura peniana. O número de pacientes que responderam sim, não e não sabe a pergunta: “Você recomendaria este tratamento a um amigo?” foram 35, 5 e 10, respectivamente, no grupo ESWT e 9, 29 e 12, respectivamente, no grupo placebo.
Discussão
Apesar das investigações pré-clínicas que identificam possíveis mecanismos fisiopatológicos, a DP continua sendo um dilema terapêutico, pois não há terapia ideal disponível. A correção cirúrgica é o tratamento padrão em pacientes com curvatura grave e quando a doença está em estágio estável (após 16 meses do início da doença). A terapia cirúrgica, no entanto, tem algumas desvantagens em potencial, como a redução do comprimento do pênis e a DE de novo, de modo que a maioria dos pacientes exige uma abordagem conservadora. Entre as terapias minimamente invasivas, a ESWT tem sido cada vez mais empregada no tratamento de placas sintomáticas em pacientes com DP, com resultados controversos relatados por estudos clínicos. O curso natural imprevisível da doença é uma das razões pelas quais é tão difícil avaliar a eficácia de uma modalidade de tratamento conservadora, e a ausência de um grupo controle limita a capacidade de interpretar dados. Uma limitação adicional de estudos anteriores é a imprecisão devido a avaliações subjetivas das medidas de resultados. Para melhorar as evidências científicas sobre os efeitos do ESWT em pacientes com DP, realizamos o primeiro estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo em uma coorte de pacientes sem histórico de tratamentos relacionados anteriores. Doze semanas após a sessão de intervenção final, surgiram diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em relação ao escore médio do EVA e ao escore médio do IIEF-5 como consequência de escores significativamente mais altos em comparação com os valores basais relatados pelos pacientes que receberam tratamento ESWT. Com relação aos efeitos do ESWT nas ereções dolorosas, os resultados do presente estudo estão de acordo com os dados publicados que demonstram um efeito analgésico imediato marcado com antecipação da resolução da dor em uma porcentagem de pacientes que variam de 40% a 100%. O distúrbio direto dos receptores da dor e a analgesia por hiperestimulação têm sido propostos como possíveis mecanismos subjacentes. No grupo placebo, a dor diminuiu posteriormente, de acordo com dados fornecidos por estudos que avaliaram a história natural da doença.
A disfunção erétil é uma preocupação importante em pacientes afetados pela DP. Em um estudo de Mulhall et al, a porcentagem de pacientes não tratados queixando-se de algum grau de disfunção erétil foi de 32% com uma pontuação média no IIEF-5 de 19,2 que não havia mudado significativamente após um seguimento médio de 14,5 meses. Os escores médios do IIEF-5 que relatamos na avaliação inicial nos dois grupos foram comparáveis aos relatados por Mulhall et al. Além disso, semelhante a Mulhall et al, o escore médio do IIEF-5 não mudou significativamente nos pacientes que não receberam tratamento. As causas responsáveis pelo aumento da prevalência de DE em pacientes com DP são de natureza psicogênica e orgânica. Dor e deformidade peniana, pênis em forma de ampulheta, falta de tumescência por fibrose cavernosa e doença vascular peniana (arterial e / ou venosa) são os principais fatores orgânicos. A DP afeta a QV de pacientes e parceiras, causando sofrimento psicológico. A ansiedade associada à doença e a apreensão sobre a relação sexual por causa da dor são responsáveis pela ansiedade no desempenho, contribuindo para o comprometimento da FE. De acordo com dados da literatura, a porcentagem de pacientes que demonstram melhora da função sexual após ESWT varia de 12% a 80%. Estudos que avaliaram a FE por meio do questionário IIEF validado relatam melhorias da FE em pacientes com DP tratados com ESWT variando de 25% a 96%. Lebret et al enfatizaram os efeitos benéficos reais e imediatos à vida sexual do paciente por ESWT devido ao efeito terapêutico na dor. Em nossa opinião, a resolução precoce de ereções dolorosas é de fundamental importância para melhorar a saúde sexual dos pacientes e, consequentemente, a QV. Por outro lado, a lenta redução da dor observada durante o curso natural da doença, bem como nos pacientes de nosso estudo tratados com placebo, é potencialmente responsável pelo estabelecimento de círculos viciosos psicológicos que podem persistir mesmo após a resolução espontânea da dor. Os possíveis mecanismos terapêuticos do ESWT na placa PD foram levantados como hipótese, ou seja, dano direto à placa e aumento da vascularização da área induzida pela onda de choque, levando à indução de uma reação inflamatória com lise da placa, reabsorção da calcificação e remoção por macrófagos. Em um estudo anterior, demonstramos uma diminuição do empacotamento e aglomeração de fibras de colágeno na placa de pacientes com DP tratados com ESWT. Subjetivamente, os pacientes geralmente percebem a placa como sendo mais lisa ou amolecida após a ESWT. A porcentagem de pacientes que apresentaram melhora no tamanho da placa após ESWT varia de 10% a 68%, enquanto uma diminuição no grau médio da curvatura peniana foi relatada por 0-79% dos pacientes tratados. Dados sobre uma diminuição significativa da curvatura, no entanto, foram relatados apenas em duas séries. O curso natural da doença está associado a porcentagens de 12%, 40% e 48% de melhoria, estabilidade e piora da curvatura, respectivamente. Nossos resultados sublinham a natureza progressiva da DP em pacientes não tratados, caracterizada por um lento aumento do tamanho da placa e da curvatura peniana. A ESWT pode interferir na progressão espontânea da doença através de um efeito estabilizador e compartilha a possível vantagem de evitar a necessidade de cirurgia. Tal efeito, mesmo que não seja clinicamente significativo, pode ser patogeneticamente relevante.
Os resultados do presente estudo estão de acordo com os dados que emergiram da metanálise realizada por Hauck et al. Além disso, nossos resultados confirmam que o ESWT é seguro e bem tolerado e tem a vantagem adicional de poder ser realizado em ambiente ambulatorial sem anestesia. A maioria dos pacientes está satisfeita e recomendaria o tratamento a um amigo. Os dados da literatura mostram a porcentagem de pacientes que relatam uma opinião positiva em relação ao ESWT variando de 44% a 78%. As limitações do estudo foram a falta de caracterização etiológica da DE, o uso de um questionário de QV não validado e a avaliação do ESWT em um subgrupo selecionado de pacientes que, de acordo com nossa experiência, podem responder melhor ao ESWT. O último foi um viés voluntário. Consequentemente, nossos resultados não podem ser estendidos a todos os pacientes com DP.
Conclusões
No presente estudo, surgiram diferenças significativas entre o escore VAS médio basal, o escore IIEF-5 médio e o escore QV médio e os valores pós-tratamento em pacientes com DP que receberam ESWT. Embora não tenham sido evidentes diferenças significativas em termos de tamanho médio de placa e grau médio de curvatura peniana preexistente em pacientes recebendo ESWT, a piora desses valores no grupo placebo pode sugerir um efeito protetor potencial de ESWT na progressão da doença.
Fonte Bibliográfica:
European Urology, 2009-08-01, Volume 56, Edição 2, Páginas 363-370, Copyright © 2009 European Association of Urology
https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S030228380900517X?indexOverride=GLOBAL
