As infecções recorrentes do trato urinário inferior sintomáticas são uma condição altamente prevalente, onerosa e onerosa que leva as mulheres ambulatoriais saudáveis a procurar cuidados de várias especialidades médicas, bem como recursos e blogs da mídia não médicos.1 As ITUs recorrentes afetam mulheres de todas as idades, raças e etnias, independentemente do nível socioeconômico, nível de escolaridade ou orientação sexual. Impactam significativamente a qualidade de vida, as atividades diárias e a saúde mental das mulheres.2 A definição de rUTI varia na literatura existente e o consenso não foi alcançado.3 Para os propósitos deste artigo (e para refletir os critérios do Food and Drug Administration), rUTI é definido como 2 ou mais episódios sintomáticos em 6 meses ou 3 episódios em 1 ano. Entre 20% e 30% das mulheres que tiveram um episódio de ITU terão um rUTI, e aproximadamente 25% dessas mulheres experimentarão episódios recorrentes subsequentes.1 Nos Estados Unidos, os custos anuais com saúde são estimados em US $ 2 bilhões, como resultado de consultas ambulatoriais, testes diagnósticos e prescrições.4,5 Essa condição é relevante para várias especialidades médicas e de enfermagem, incluindo medicina interna, medicina geriátrica, saúde da mulher, obstetrícia / ginecologia, urologia, doenças infecciosas e medicina de emergência.
O uso de antibióticos para o tratamento de esporádicos e rUTIs varia com relação à categoria de medicamento, dose e duração da terapia. Embora a Sociedade de Doenças Infecciosas da América tenha publicado diretrizes para o tratamento de ITU não complicada, 6 ITUs associadas a cateteres7 e bacteriúria assintomática, 8 para nosso conhecimento não existe um algoritmo de tratamento universalmente aceito para orientar a prática clínica de rUTI em mulheres. Além disso, há evidências insuficientes de Nível 1 para comparar as abordagens existentes. Diversas estratégias usadas atualmente para tratar a rUTI incluem o aumento do espectro de antibióticos, o alongamento do tratamento e / ou o aumento da dose de antibióticos.9 Essas estratégias não se mostraram eficazes e provocam tremenda preocupação por possíveis danos ao indivíduo e à comunidade. Além disso, eles efetivamente se opõem aos programas de manejo antimicrobiano, nos quais o encurtamento dos cursos de tratamento antimicrobiano é um objetivo comum.10 Estudos sobre as escolhas de antimicrobianos pelo tratamento da ITU mostram uma alta taxa de não-adesão às diretrizes clínicas, levantando preocupações sobre o papel desta infecção comum na promoção da resistência antimicrobiana na comunidade.
Diretrizes para o manejo de rUTIs são necessárias para evitar o uso excessivo de antibióticos, melhorar a seleção de agentes antimicrobianos, diminuir o risco de resistência a antibióticos, reduzir os efeitos adversos do uso de antibióticos e melhorar o atendimento de mulheres com rUTI. Nosso objetivo foi desenvolver recomendações para o tratamento e prevenção de rUTI em mulheres saudáveis com base em uma síntese da literatura.
Procurar estratégia
Pesquisamos PubMed, Embase, Opus, Scopus, Google Acadêmico, The Cochrane Library e a National Guideline Clearinghouse dos EUA desde o início até 22 de setembro de 2017. Os termos de pesquisa incluíam cabeçalhos de assunto específicos do banco de dados e palavras-chave semelhantes aos termos de pesquisa do PubMed (infecção *) AND ((((“Infecções do trato urinário” [Malha] OU “infecção do trato urinário *” OU rUTI) E urinário [título] E (“Recorrência” [Malha] OU recurr * [título] OU repeat * [title]))) AND Inglês [lang]). Também pesquisamos manualmente referências de todos os estudos incluídos e revisões sistemáticas para citações relevantes adicionais.
Estudo e seleção de diretrizes
Identificamos 1.582 registros potencialmente relevantes. Após a triagem e revisão de texto completo, incluímos 74 artigos, incluindo 49 ECRs, 23 revisões sistemáticas (16 com meta-análises) e 2 diretrizes clínicas de organizações profissionais (fig. 1).
Estilo de vida e modificações comportamentais
Estudos falharam em identificar consistentemente uma correlação entre padrões de rUTI e micção antes ou depois da relação sexual, frequência de micção, hábitos de micção atrasada, padrões de limpeza, duchas, tampões, uso de banheiras de hidromassagem, banhos de espuma, índice de massa corporal, uso de roupas apertadas, tipo de roupa, andar de bicicleta e volume de líquido consumido.16, 17 O uso de espermicida com ou sem um diafragma contraceptivo tem sido implicado como um fator de risco para rUTI entre mulheres sexualmente ativas.18, 19 As estratégias de prevenção para as quais existem dados indiretos de apoio incluem controlar a glicose sanguínea em pacientes com diabetes, evitando a ruptura da microbiota vaginal normal com produtos de limpeza agressivos e evitando cursos prolongados de antibióticos (mais de 5 dias), amplo espectro ou antibióticos desnecessários. Práticas de higiene lógicas são geralmente aconselhadas, apesar dos dados limitados, uma vez que a obtenção exata dessas informações tem sido difícil. Essas práticas incluem a manutenção da hidratação adequada, a micção após a relação sexual, evitando a retenção prolongada de urina e evitando o coito anal e vaginal seqüencial. Estudos apoiam a microbiota intestinal como a fonte de bactérias patogênicas na rUTI, sugerindo que a alteração na ingestão de alimentos e nas viagens pode afetar o risco.20
Intervenções Terapêuticas
Profilaxia antibiótica
Um total de 19 ensaios clínicos randomizados (tamanho total da amostra 1.419) sobre o uso de profilaxia antibiótica em mulheres com rUTI foram avaliados (tabela 1). Esses estudos foram realizados em vários países entre 1970 e 2014, com a maioria (14 de 19) publicada há mais de 20 anos. O tamanho das amostras dos estudos incluídos variou de 27 a 302, com 9 de 19 estudos com 50 ou menos participantes e 14 de 19 com 100 participantes ou menos. Dez dos estudos incluídos utilizaram um grupo de controlo com placebo e os restantes 9 estudos tiveram 1 ou mais outros tratamentos com antibióticos como comparador. Vários antibióticos foram estudados com duração variável de uso (poucos dias a dois anos) e acompanhamento pós-profilático (nenhum a dois anos). A administração foi uma vez ao dia, pós-coito, intermitente ou em intervalos específicos (ou seja, semanalmente).
Em 12 de 19 estudos, diferenças significativas nas taxas de rUTI foram encontradas entre os braços de tratamento e comparador. Dos 8 estudos que compararam o tratamento aos placebos 7 mostraram uma redução significativa nas rUTIs durante o período de tratamento profilático.21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 Os demais estudos compararam um tratamento com outro e 4 de 11 mostraram diferenças significativas na eficácia de um antibiótico em detrimento de outro.28, 29, 30, 31 Em 3 estudos pequenos, antibióticos simples de dose baixa imediatamente após a relação sexual para mulheres sexualmente ativas foram tão eficazes quanto a profilaxia diária e mais efetivos do que placebo.27, 29, 32, 33 A terapia antimicrobiana de dose única foi menos eficaz que a profilaxia diária com custo similar quando instituída no início dos sintomas.34 Em um pequeno estudo de fraca intensidade, quando instituído preventivamente (cada vez que um paciente experimentou uma condição predisponente à ITU) a eficácia foi semelhante à profilaxia diária com menos complicações.35 Os resultados da dosagem de antibiótico e as comparações de tratamento podem ser vistos na tabela 1.
Em vários períodos de seguimento pós-profilático, todos os estudos não mostraram diferenças duradouras nas taxas de rUTI entre os grupos de tratamento e de comparação. Esta descoberta demonstra uma falta de impacto duradouro da prevenção após o término da terapia. Os eventos adversos incluíram náusea, diarréia, candidíase vaginal, erupções cutâneas, queimação vaginal e cutânea e prurido, e foram pouco significativos entre os grupos em estudos de tamanho pequeno, enquanto um número e tipo maiores foram observados em estudos de maior potência.22, 29, 32, 36 Quando os antibióticos contínuos foram comparados com os intermitentes, as taxas de eventos gastrointestinais e outros eventos adversos foram significativamente maiores no grupo de tratamento contínuo.35 Bactérias resistentes foram encontradas no tratamento ou pós-tratamento em 7 de 10 estudos que investigaram esta questão.21, 22 , 24, 25, 26, 28, 30, 34, 37 Alterações na microbiota normal fisiológica vaginal, periuretral e anal após profilaxia antibiótica prolongada foram encontradas durante os períodos de tratamento em 4 dos 5 estudos que a avaliaram.21, 24, 25, 26, 34
Meta-análises apóiam o uso de profilaxia antimicrobiana contínua por 6 a 12 meses para o tratamento da rUTI.37 Duas metanálises sugeriram que a nitrofurantoína era superior a outros antibióticos, mas traz um risco maior de eventos adversos.36, 38 Enquanto a profilaxia antibiótica aparece eficaz, todos os estudos foram de qualidade justa a pobre.
Acupuntura
Dois ECRs (tamanho total da amostra 165) foram identificados que investigaram um regime de acupuntura de 4 semanas para prevenir a rUTI em mulheres.39, 40 Ambos os estudos encontraram uma redução significativa na rUTI comparada com placebo e / ou placebo durante o período de observação de 6 meses. O tratamento é considerado seguro. No entanto, o mecanismo não é claro, e as limitações dos estudos, como a falta de cegamento, o pequeno tamanho da amostra e uma população auto-selecionada, nos deixam com evidências insuficientes para recomendar a acupuntura para prevenir a rUTI.
Produtos de cranberry
No total, 6 ECRs (amostra total 1.107) sobre o uso de cranberry foram considerados (tabela 2). O uso de produtos de cranberry tem uma longa história no gerenciamento de rUTI. No entanto, apesar desse passado histórico e da geração de várias revisões Cochrane, a evidência é escassa que o oxicoco tem alguma eficácia na prevenção de rUTI.41, 42 A dosagem do ingrediente ativo, PAC, variou em vários estudos, muitos dos quais foram inadequadamente alimentados e ou mesmo de má qualidade.41 No entanto, até mesmo dois ECRs, controlados por placebo, controlados com o uso de placebo, devidamente planejados, financiados pelo National Institutes of Health, não conseguiram demonstrar um benefício estatisticamente significativo do suco de cranberry em mulheres jovens.43, 44
Cranberry falhou novamente no ensaio mais recente dessa intervenção entre mulheres que residem em lares de idosos, 45 tentando replicar um estudo clássico mostrando suco de cranberry reduzido bacteriúria assintomática entre mulheres mais velhas.46 Um editorial que acompanha resumiu os muitos problemas com dados publicados sobre cranberry para rUTI e pediram que os médicos evitassem recomendar ativamente o cranberry para a prevenção de rUTI.41 Uma revisão Cochrane também desaconselhava o uso de suco de cranberry e recomendou que outros tipos de produtos de cranberry precisassem padronizar o ingrediente ativo em estudos futuros.42
Estrogênio
Cinco ensaios clínicos randomizados (tamanho total da amostra 444) sobre o uso de estrogênio foram avaliados (tabela 2). A menopausa traz uma redução no estrogênio vaginal, um aumento no pH vaginal e alteração na microbiota vaginal, longe do ambiente dominante do lactobacilo associado à saúde vaginal. Em vez disso, a vagina é mais facilmente colonizada por uropatógenos gram-negativos.48 A terapia tópica com estrogênio reduz o pH vaginal, reduz a colonização bacteriana gram-negativa enquanto restaura os lactobacilos e diminui a recorrência de ITU.49,30 Paradoxalmente, o estrogênio sistêmico não reduz a rUTI. 50 Metanálises mostraram que o estrogênio vaginal previne a rUTI em mulheres na pós-menopausa, mas está associado a irritação vaginal e baixa aderência.50 Ainda há confusão do paciente em relação à segurança do estrogênio vaginal. Os dados não mostram um risco aumentado de recorrência de câncer de mama, hiperplasia endometrial ou carcinoma em mulheres que usam estrogênio vaginal para sintomas urogenitais53,54, já que não há aumento associado no estrogênio sérico.55–57
Fitoterapia
Um ECR (amostra 174) sobre o uso de um fitoterápico europeu foi avaliado e reduziu a rUTI em comparação ao placebo (tabela 2) .58 Uma revisão Cochrane de 2015 do fitoterápico chinês para tratar a rUTI incluiu cinco ensaios (escritos em chinês ) comparando o CHM com o tratamento antibiótico convencional e comparando o CHM com antibiótico isoladamente.59 Os resultados, resumidos na tabela 3, sugerem que o CHM sozinho ou em conjunto com o antibiótico pode ser mais benéfico que o antibiótico isolado no tratamento da ITU aguda e pode reduzir o incidência de rUTI. Os estudos eram pequenos e alguns são generalizáveis apenas para mulheres na pós-menopausa. Mais estudos são necessários.
Ácido hialurônico
Três RCTs (tamanho da amostra 105) sobre o uso de instilações intravesical ácido hialurônico foram avaliados (tabela 2). O glicosaminoglicano HA protege e restaura o urotélio. A HA combinada com o CS foi investigada em centros únicos na Europa, principalmente em estudos pequenos e retrospectivos e prospectivos.60–65 Os desfechos da meta-análise não são generalizáveis, uma vez que foram usados diferentes esquemas de instilação de HA.66 Não há evidência clínica suficiente para recomendar HA e atualmente não é aprovado nos Estados Unidos.
Hipurato de metenamina
Houve 2 RCTs (tamanho da amostra 303) avaliados sobre o uso de hipurato de metenamina (tabela 2). Este agente age como um agente bacteriostático através da produção de formaldeído a partir da hexamina.67 Diferentemente dos antibióticos convencionais, a resistência adquirida parece não se desenvolver.68 Alguns especialistas sugerem que o uso de hipurato de metenamina pode dar aos pacientes a confiança necessária para retardar a intervenção para sintomas leves. , diminuindo assim o uso de terapia antibiótica empírica. Se a metenamina pode realmente ajudar a eliminar a bacteriúria de baixo nível, como um método de prevenir o desenvolvimento de sintomas significativos permanece desconhecido. Estratégias que reduzem o uso de antibióticos podem ser importantes para diminuir os efeitos colaterais dos pacientes e a resistência a antibióticos. Uma revisão Cochrane de 2012 apresentou fraca evidência em apoio ao hipurato de metenamina na prevenção de rUTI e concluiu que é seguro com uma baixa taxa de eventos adversos.
Probióticos
Quatro ensaios clínicos randomizados (tamanho total da amostra 429) foram avaliados sobre o uso de probióticos (tabela 2). A saúde do microbioma individual pode afetar a suscetibilidade à ITU, bem como a gravidade e recuperação dos sintomas.70,71 Alterações no microbioma vaginal foram encontradas antes e durante a ITU aguda. Uma maneira de influenciar teoricamente o microbioma é administrar probióticos exógenos ou bactérias vivas que se acredita terem um efeito benéfico no hospedeiro. Existem algumas evidências na literatura que apoiam o uso de produtos contendo lactobacilos administrados por via oral para prevenir a rUTI, 72-75 mas a maioria dos probióticos orais comercializados para a prevenção de rUTI são baseados em L. rhamnosus, uma cepa vaginal menos prevalente. Uma revisão Cochrane deste tópico não encontrou redução significativa na rUTI, mas se baseou em pequenos estudos de baixa qualidade sem consistência de dosagem.76 Três estudos abordaram probióticos administrados por via vaginal, mas apenas 1 estudo usando L. crispatus foi de qualidade adequada.76 O sucesso da colonização foi avaliado neste estudo e tratamento considerado promissor. No entanto, apenas um único estudo com 100 mulheres foi publicado até o momento.
Vacinas
Seis ensaios clínicos randomizados sobre o uso de vacinas foram avaliados (tabela 2). O OM-89 (Uro-Vaxom®), uma vacina oral disponível na Europa, composta por um lisado liofilizado de 18 cepas de Escherichia coli selecionadas, pode desencadear imunidade por meio do aumento da atividade de linfócitos e macrófagos.77 Meta-análises de ECRs concluem que Uro-Vaxom é seguro e eficaz na redução da recorrência da ITU por 6 a 12 meses em comparação com placebo (tabela 3) .78,79 Uma proteção mais longa contra a infecção pode ser obtida com 3 ciclos mensais de reforço de 10 dias.77 A Uro-Vaxom está entre as EAU (European Association Urologia) para evitar a rUTI, mas não está disponível nos Estados Unidos. A eficácia de uma vacina vaginal (Produto B) composta por 6 estirpes de E. coli mortas pelo calor e 4 outras bactérias uropatogénicas foi o tema de 3 ensaios pequenos.79 O benefício em comparação com o placebo não foi observado em doentes que receberam apenas a vacina primária. As mulheres que receberam vacinas de reforço que eram sexualmente activas e tinham menos de 52 anos tiveram uma redução significativa nas ITU de E. coli em comparação com o placebo. As vacinas vaginais contra a ITU não estão comercialmente disponíveis e são necessários ensaios maiores.
Revisões Sistemáticas e Meta-Análises
Um total de 23 revisões sistemáticas sobre a prevenção e tratamento de rUTI foram localizados, dos quais 16 incluíram uma meta-análise. As estratégias de prevenção examinadas nessas revisões são mostradas na tabela 3. Em geral, os estudos incluídos nas revisões foram de qualidade baixa a razoável, com amostras pequenas e heterogeneidade de resultados, o que dificulta a obtenção de conclusões definitivas.
Manejo Antibiótico
A administração de antibióticos em pacientes com rUTI começa com o tratamento de todas as ITUs agudas de acordo com as diretrizes de prática clínica usando NF de curta duração, TMP-SMX ou fosfomicina como terapia de primeira linha.6 Enquanto usado na prática, não há evidências para sugerir cursos mais longos ou antibióticos de maior potência são necessários em pacientes com rUTI. De fato, essas abordagens podem estar associadas a mais recorrências em mulheres devido à perda da microbiota periuretral protetora e vaginal.82–84 Estudos de história natural mostraram que rUTI tende a ocorrer em grupos, 85 freqüentemente com períodos de mesma bacteriúria assintomática de tensão entre sintomáticos episodes.20 No entanto, o tratamento da bacteriúria assintomática aumenta o risco de infecção sintomática e resistência bacteriana, bem como os custos da assistência à saúde.86,87
Um estudo nacional epidemiológico de 2016 sobre rUTI descobriu que os cuidados direcionados à cultura de urina resultaram em menos hospitalizações relacionadas à ITU e menor uso intravenoso de antibióticos.88 Além disso, embora episódios subsequentes de ITU sejam frequentemente causados pela mesma cepa bacteriana, os perfis de resistência podem variar.20 89,90 Em uma coorte da Irlanda analisando E. coli UTI, houve uma alta probabilidade de resistência persistente à ampicilina (84,9%), amoxicilina-clavulanato (54,5%), ciprofloxacina (83,8%) e TMP (78,3%). 91 Entretanto, a probabilidade de resistência persistente à NF foi de apenas 20,2% aos 3 meses e 5,7% aos 9 meses, com apenas 2,6% de prevalência de resistência com infecção inicial. A resistência a antibióticos entre microrganismos tornou-se mais prevalente e acredita-se que seja o resultado de uso excessivo, má seleção de agentes antimicrobianos e desnecessariamente longa duração do tratamento92.
O dano colateral associado a antibióticos é crítico, potencialmente produzindo efeitos adversos a longo prazo no paciente individual e na sociedade como um todo.93 Vários estudos mostraram que fluoroquinolonas e cefalosporinas são mais propensas do que outras classes de antibióticos a alterar a microbiota fecal, e causam Infecção por Clostridium difficile e outros danos. De fato, em julho de 2016, a Food and Drug Administration emitiu uma advertência de que as fluoroquinolonas não deveriam ser usadas para tratar UTIs não complicadas, porque os efeitos adversos incapacitantes e graves resultam em uma relação risco-benefício desfavorável.94,95 Desde a publicação de 2011 Embora não tenham sido recomendadas como terapia de primeira linha para a ITU não complicada, as novas fluoroquinolonas não são recomendadas, mas o novo alerta coloca em questão seu uso, mesmo como agentes de segunda linha. Apesar da mudança de rótulo, muitos provedores continuam a usar fluoroquinolonas para ITU porque suspeitam de pielonefrite ou consideram a ITU um caso “complicado”, potencialmente devido à bacteriúria recorrente ou persistente. Antibióticos betalactâmicos também não são considerados como terapia de primeira linha devido aos efeitos de danos colaterais e sua propensão a promover uma recorrência mais rápida de ITU.96,97 Entretanto, esses agentes são usados com frequência, especialmente em casos considerados complicados devido à bacteriúria recorrente ou persistente.
O uso prudente e racional dos antibióticos disponíveis é de responsabilidade de todos os prescritores e deve incluir uma indicação precisa para tratamento antibiótico, escolha apropriada do medicamento, dose, via e duração do tratamento com base na identificação bacteriana e suscetibilidade quando disponível.92 Entendendo o impacto negativo do antibiótico Uso no intestino e microbiota vaginal é fundamental para o avanço da ciência na prevenção de rUTI.
Recomendações de Tratamento e Prevenção
Várias estratégias de tratamento e prevenção foram encontradas na literatura que trazem benefícios potenciais, bem como danos potenciais. Uma análise completa das estratégias existentes com o nosso painel de prestadores de cuidados multidisciplinares e pesquisadores foi realizada para fornecer um algoritmo clínico para a prevenção de rUTI em mulheres.
Em pacientes com rUTI deve-se obter uma cultura de urina pré-tratamento quando houver suspeita de ITU aguda. Se o início do tratamento com antibiótico empírico for solicitado, use dados de cultura anteriores (se disponíveis) para escolher entre tratamentos de primeira linha enquanto a cultura estiver pendente. A consideração dos padrões de resistência a antibióticos no paciente e na comunidade (antibiogramas locais), bem como as alergias do paciente, os efeitos colaterais e o custo são importantes. A antibioticoterapia de auto-início também pode ser considerada em pacientes confiáveis que estejam dispostos a obter amostras de urina antes de iniciar a terapia e comunicar-se efetivamente com o seu provedor. Evite classificar pacientes com rUTI como “complicados”, pois isso geralmente leva ao uso de antibióticos de amplo espectro com longos períodos de tratamento. Reserve a classificação de ITU complicada para aqueles com anormalidades estruturais e / ou funcionais congênitas ou adquiridas do trato urinário e / ou supressão imunológica ou gravidez. Evitar o tratamento de bacteriúria assintomática em mulheres com rUTI, pois isso demonstrou estimular a resistência antimicrobiana e aumentar o número de episódios de rUTI.87 Se um paciente apresentar sintomas persistentes apesar do tratamento, repita a cultura de urina para avaliar a bacteriúria em curso antes de prescrever antibióticos adicionais . Use nitrofurantoína quando possível como agente de primeira linha para retratamento, uma vez que a resistência é baixa e, se presente, decai rapidamente.
Recomendamos uma abordagem algorítmica para a prevenção de rUTI que inclua educação sobre modificações comportamentais e de estilo de vida e aborda populações específicas de mulheres com alternativas baseadas em antimicrobianos e não-antibióticos (fig. 2). Esta abordagem inclui o uso de estrogênio vaginal com ou sem lactobacilos contendo probióticos em mulheres na pós-menopausa, uso de antibióticos pós-coito de baixa dose para rUTI associado à atividade sexual em mulheres na pré-menopausa, profilaxia antibiótica em dose baixa em mulheres na pré-menopausa com infecções não relacionadas à atividade sexual e hipurina de metenamina e / ou lactobacilos contendo probióticos como alternativas não antibióticas. A escolha antibiótica para a profilaxia deve levar em conta a identificação prévia do paciente e o perfil de suscetibilidade, as alergias a medicamentos e a administração antibiótica.
Conclusão
Estratégias de tratamento e prevenção que minimizam os danos e otimizam o bem-estar em mulheres com rUTI são muito necessárias. Existem evidências insuficientes de alto nível na literatura para apoiar uma abordagem única ao atendimento de mulheres com rUTI. No entanto, existem opções antibióticas e não-antibióticas para a prevenção, com evidências para apoiar seu uso. A literatura em torno da profilaxia antibiótica é amplamente baseada em estudos mais antigos que não incorporam os padrões de pesquisas mais atuais. Estratégias não-antibióticas são apoiadas e podem ser consideradas para promover o uso judicioso de antibioticoterapia na comunidade. A prevenção primária de rUTI inclui administração de antibiótico com droga, dose e duração apropriadamente selecionadas. Nosso algoritmo de prevenção baseia-se na melhor evidência disponível e preenche uma lacuna na literatura e prática em relação a estratégias eficazes para prevenir a rUTI em mulheres. ECRs de escala maior que comparam essas opções, bem como a terapia combinada, são necessárias para entender melhor a relação risco-benefício, custo-efetividade e uso ideal de antibióticos. Pesquisas futuras devem envolver o uso consistente da terminologia, instrumentos validados para avaliar a resposta às intervenções, períodos mais longos de acompanhamento e perspectivas do paciente sobre o cuidado.
Fonte Bibliográfica:
Treatment and Prevention of Recurrent Lower Urinary Tract Infections in Women: A Rapid Review with Practice Recommendations
Ariana L. Smith, Jason Brown, Jean F. Wyman, Amanda Berry, Diane K. Newman, Ann E. Stapleton
Journal of Urology December 2018Volume 200, Issue 6, Pages 1174–1191
https://www.jurology.com/article/S0022-5347(18)43408-8/fulltext
