Estudo compara diretrizes sobre Doença de Peyronie em quatro Sociedades de Urologia

A doença de Peyronie (DP) é um distúrbio de cicatrização de traumatismos do pênis, resultando em sintomas variáveis, como dor peniana, deformidade e disfunção sexual.

A verdadeira prevalência permanece indefinida devido às diferenças na definição da condição, discordância na gravidade dos sintomas do paciente e percepção do médico e até subnotificação histórica da doença.

As estimativas variam de 0,4 a 9% na população masculina em geral, e a prevalência pode chegar a 15-20% em certas populações, como aquelas com câncer de próstata ou diabetes. Uma minoria dos pacientes com DP procura uma consulta com um especialista, provavelmente devido à heterogeneidade dos sintomas, uma sensação de constrangimento e falta de conscientização por parte dos prestadores de cuidados primários e outros médicos encaminhadores.  No entanto, a conscientização pública parece estar aumentando devido ao maior conhecimento sobre saúde da população.

A DP tem um impacto profundo tanto do ponto de vista funcional (desafios físicos com a atividade sexual) quanto do emocional, estendendo-se ao bem-estar psicológico e à qualidade de vida.  A sensação de vergonha e falta de autoconfiança freqüentemente leva desafios ao relacionamento.

As parceiras de homens com DP também sofrem de disfunção sexual. Felizmente, as ramificações físicas e psicológicas podem melhorar com diagnóstico e tratamento adequados, apoiando que os médicos têm o potencial de melhorar muito a qualidade de vida de nossos pacientes com DP.

Vários tratamentos mais e menos invasivos foram estudados com diferentes níveis de evidência. Nossa capacidade de melhorar rapidamente o arsenal de tratamentos é limitada por desafios inerentes à pesquisa em DP. A literatura publicada é prejudicada por deficiências significativas na metodologia do estudo.

Os objetivos terapêuticos variam de acordo com a preferência do paciente e o desenho do estudo, mas podem incluir controle da dor, alongamento peniano, melhora da curvatura ou retração, redução do tamanho da placa, aprimoramento psicológico e melhorias funcionais, como a capacidade de se envolver em relações sexuais mais satisfatórias. Os desafios são ainda mais amplificados por nosso conhecimento limitado da fisiopatologia subjacente à DP e outras condições fibróticas.

O treinamento clínico, a familiaridade com as opções de tratamento e os padrões de prática variam amplamente. Muitos médicos oferecem terapias com eficácia mínima comprovada. Isso pode atrasar ou mesmo impedir o tratamento definitivo de nossos pacientes que ficam frustrados ou desanimados com a falta de resultados.

Para resolver as deficiências conhecidas e melhorar o atendimento ao paciente, várias sociedades médicas criaram documentos clínicos para orientar o diagnóstico e o tratamento da DP. Nos últimos 5 anos, as diretrizes clínicas foram publicadas pela American Urological Association (AUA), International Society for Sexual Medicine (ISSM), Canadian Urological Association (CUA) e European Association of Urology (EAU). As diretrizes clínicas são importantes porque fornecem uma abordagem baseada em evidências para a prática médica. Em muitos casos, as limitações da literatura sobre DP impedem recomendações definitivas baseadas em evidências, e os painéis frequentemente contam com a opinião de especialistas para complementar suas declarações de diretrizes. Isso cria a oportunidade para heterogeneidade entre as várias recomendações das diretrizes e gera incerteza contínua para muitos médicos que encontram DP na prática clínica.

Material e métodos
Foi realizada uma pesquisa para identificar diretrizes baseadas em evidências e revisadas por pares para o diagnóstico e tratamento de Doença de Peyronie DP. Quatro diretrizes de prática clínica foram identificadas e selecionadas para revisão nas seguintes sociedades: AUA, CUA, EAU e o ISSM. Todos os painéis de diretrizes realizaram revisões sistemáticas da literatura, atribuíram recomendações graduadas com base no nível de evidência quando possível e apresentaram declarações de consenso onde faltam evidências. Todas as diretrizes fornecem uma revisão da epidemiologia, fisiopatologia e fatores de risco associados à DP, além de recomendações sobre as opções de avaliação e tratamento.

O AUA Peyronie’s Disease Guideline foi publicado em 2015 com o objetivo declarado de “fornecer orientação aos médicos e pacientes sobre como reconhecer a DP, conduzir um processo diagnóstico válido e abordar o tratamento com o objetivo de maximizar o controle dos sintomas, a função sexual do paciente e qualidade de vida do parceiro enquanto minimiza eventos adversos. O painel consistiu de 14 membros com experiência em medicina sexual e metodologia de estudo. Eles realizaram uma revisão sistemática da literatura das bases de dados PubMed, Embase e Cochrane de 1965 a 2015. Isso resultou em 281 artigos que atendiam aos critérios de inclusão que foram incluídos na análise. As recomendações classificadas (notas de A a C) foram atribuídas com base no nível de evidência e foram complementadas por declarações de consenso em que faltavam evidências.

Um total de 22 declarações de diretrizes foram desenvolvidas, abrangendo diagnóstico (três declarações) e tratamento (dezenove declarações).

A diretriz CUA para DP e curvatura peniana congênita foi publicada em 2018. O painel, que consistia de 6 especialistas em medicina sexual, “procurou fornecer recomendações viáveis para orientar os cuidados com DP no sistema de saúde canadense.” Uma revisão sistemática da literatura foi realizada inclusive de artigos publicados até 2017, e o painel excluiu estudos pré-clínicos. A qualidade da evidência foi avaliada com base no sistema de classificação do Centro de Oxford para Medicina Baseada em Evidências modificado da Organização Mundial da Saúde (níveis 1-4) e, finalmente, recebeu um grau de consenso de A a D (D = declaração de consenso ou nenhuma recomendação possível) de uma maneira semelhante à diretriz da AUA PD.

O painel observou que as recomendações de grau A e B eram raras devido à baixa qualidade da evidência. Recomendações de diretrizes específicas são declaradas e expandidas dentro da própria discussão do documento, e um algoritmo de tratamento também está incluído.

Finalmente, em março de 2020, a EAU publicou diretrizes sobre saúde sexual e reprodutiva, incluindo uma seção específica para curvatura peniana e DP.  Esta foi uma atualização das diretrizes da EAU publicadas anteriormente de 2012 e 2017. Vinte especialistas foram incluídos no painel de diretrizes. Eles realizaram uma pesquisa abrangente para expandir a base de literatura, incluindo estudos relevantes até 2018. As recomendações foram classificadas com base em vários critérios, incluindo qualidade da evidência, magnitude do efeito, certeza do resultado e valores específicos do paciente. Os níveis de evidência foram determinados com base no consenso do painel e resumidos em uma escala de 1 a 5. As recomendações de diretrizes específicas foram caracterizadas como “fortes” ou “fracas” com base na opinião de especialistas, e cada declaração foi expandida dentro da própria diretriz.

Revisão e resumo das diretrizes
Cada uma das 4 diretrizes foi revisada de forma independente por três autores (M.G.M., L.A.W., M.J.Z.) e dados relevantes resumidos para comparação entre as diretrizes. As áreas específicas de interesse (ou seja, informações obtidas na Tabela 1, Tabela 2, Tabela 3) foram determinadas a priori. As declarações das diretrizes e as discussões que as acompanham em cada documento foram cuidadosamente revisadas. Em alguns casos, uma declaração clara da diretriz não foi especificada, mas as recomendações do painel podem ser confirmadas no texto da discussão da diretriz. As recomendações relativas ao diagnóstico / avaliação, tratamentos não cirúrgicos e tratamentos cirúrgicos dentro de cada diretriz estão resumidas na Tabela 1, Tabela 2, Tabela 3, respectivamente. As recomendações do painel receberam um de 4 valores: (i) “recomendado”, (ii) ”pode considerar”, (iii) “benefícios pouco claros” ou (iv) “recomendado contra” com base no consenso dos autores do manuscrito. “Não abordado” era incluído na coluna da tabela relevante se um tópico não fosse discutido ou não houvesse uma recomendação clara com base na revisão cuidadosa do documento de orientação.

Resultados
A Doença de Peyronie DP é descrita de forma semelhante em todas as diretrizes como uma anormalidade peniana adquirida associada a dor, deformidade, disfunção erétil (DE) e sofrimento.

Há concordância entre os painéis de diretrizes na caracterização da fisiopatologia subjacente como fibrose da túnica albugínea provavelmente causada por cicatrização aberrante provocada por pequenos traumas repetitivos.

Todos os documentos de diretrizes também destacam a potencial predisposição genética com DP, e as diretrizes mais recentes da EAU de 2020 descrevem os vários genes que foram implicados na fisiopatologia da DP.

As diretrizes da EAU e ISSM descrevem comorbidades médicas específicas que foram associadas à DP, como contratura de Dupuytren , diabetes, hipertensão, doença lipídica, cardiomiopatia isquêmica, Disfunçao Eretil DE, baixa testosterona, cirurgia pélvica, bem como uso de tabaco e álcool.

Todas as diretrizes também destacam a associação de DP com diminuição da qualidade de vida e saúde psicológica com um número significativo de pacientes em depressão.

A história natural da doença é notável por uma fase ativa e estável. Todas as diretrizes enfatizam que a curvatura piora em quase metade de todos os pacientes durante a fase ativa e melhora em <10-15% dos pacientes.

Em contraste, a dor melhora ou desaparece na maioria dos pacientes. A fase ativa é caracterizada por dor peniana variável com outros sintomas, como endurecimento peniano, deformidade progressiva ou Disfuncao Eretil DE. Não há um período de tempo firmemente acordado que constitua a fase ativa da DP, e há concordância e discrepância entre as diretrizes relativas à definição da DP em fase estável. Isso é altamente relevante para aqueles pacientes que serão submetidos à cirurgia, pois há um consenso universal de que todos os pacientes devem estar na fase estável antes do endireitamento cirúrgico.

Especificamente, há consenso de que a deformidade peniana deve permanecer inalterada por um período mínimo de três (a 6) meses. Em contraste, há discrepância em relação ao número de meses desde o início dos sintomas que define a doença estável, variando de 6 meses (CUA, ISSM) a mais de 12 meses (AUA).

Avaliação
Um traço comum pertencente especificamente ao tratamento cirúrgico entre as diretrizes é a ênfase no atendimento especializado. A AUA afirma que apenas médicos experientes devem avaliar e tratar a DP.

CUA também enfatiza a adequação do encaminhamento a médicos especializados, particularmente para tratamento cirúrgico. Citando especificamente a complexidade das cirurgias de enxerto, o ISSM novamente enfatiza que estas devem ser realizadas por especialistas.

Com base na opinião de especialistas, o painel de diretrizes da AUA recomenda que os médicos avaliem e tratem a DP apenas se possuírem a experiência e as ferramentas para fornecer o tratamento diagnóstico e terapêutico adequado.

Uma história e um exame físico cuidadosos são obrigatórios e podem ser tudo o que é necessário para o diagnóstico com base na opinião de especialistas dos painéis AUA, CUA e ISSM.

Cada diretriz destaca aspectos ligeiramente díspares da história, mas todas enfatizam a importância de definir o grau de deformidade e se o paciente apresenta Disfunçao Eretil DE.

Tanto o Índice Internacional de Função Erétil quanto o Questionário de Doença de Peyronie (PDQ) são discutidos com base em sua utilidade potencial para definir a gravidade dos sintomas e os resultados relacionados ao tratamento. Nenhuma diretriz exige o uso rotineiro desses questionários, embora o painel de diretrizes do ISSM explicitamente enfatiza o PDQ para estabelecer dados de linha de base e monitorar os resultados do tratamento. Todos os painéis de diretrizes enfatizam da mesma forma que um exame físico de rotina da genitália é obrigatório, além da história, para estabelecer o diagnóstico.

De acordo com o painel de diretrizes da AUA, nenhum tratamento adicional é necessário se o paciente selecionar tratamentos de observação ou não invasivos. Em contraste, a diretriz da EAU afirma que a avaliação objetiva da curvatura é um componente obrigatório da avaliação.  Se o tratamento for desejado, particularmente os tratamentos invasivos , avaliação adicional é recomendada. Há concordância completa entre os painéis de diretrizes com relação à injeção intracavernosa (ICI) em consultório com um agente erectogênico e estimativa da angulação peniana como o padrão-ouro para avaliação da curvatura.

O CUA endossa o uso de uma fotografia doméstica adequada com estimativa do transferidor da angulação peniana como uma abordagem alternativa (menos precisa) para avaliar a curvatura.  Antes da atualização de 2020, a diretriz de curvatura peniana da EAU permitia a fotografia doméstica. A nova diretriz da EAU enfatiza a importância da avaliação com ICI em consultório devido à superioridade sobre métodos alternativos de avaliação, embora baseada na opinião de especialistas e com recomendação de dados “fraca”.

Os painéis de diretrizes AUA e ISSM recomendam que a fotografia doméstica pode ser “suficiente” em alguns casos.

A ultrassonografia peniana com ou sem Doppler (PDDU) é um teste auxiliar usado para caracterizar a placa peniana e a hemodinâmica peniana. PDDU é recomendado pelas diretrizes da EAU apenas para a avaliação de DE, e o painel recomenda explicitamente contra a ultrassonografia peniana para caracterizar a placa peniana com base no nível fraco de evidência para apoiar qualquer mudança nos resultados de diagnóstico ou tratamento. Em contraste, AUA, CUA , e os painéis de orientação ISSM suportam PD / PDDU como opcional para avaliar as características da placa e hemodinâmica peniana.

Outras modalidades de imagem, incluindo ressonância magnética, tomografia computadorizada e raio-X de filme simples, são desencorajadas pelo CUA, EAU e ISSM painéis de diretrizes devido à falta de eficácia comprovada, despesas e exposição à radiação. 

A biothesiometria peniana é um teste não invasivo usado para fornecer informações sensoriais objetivas. No entanto, a utilidade desse teste no contexto da avaliação inicial de DP não está comprovada. Os painéis das diretrizes AUA e ISSM discutem a utilidade potencial da biothesiometria em pacientes selecionados que relatam diminuição da sensação peniana. Este teste também pode estabelecer a sensação peniana objetiva basal com a qual comparar o pré-tratamento e o pós-tratamento.  A biothesiometria não é discutida pelos painéis de diretrizes da EAU e CUA.

Avaliacao psicologica
Consequências psicossociais negativas com efeitos de longa duração são encontradas rotineiramente em homens com DP. Essas preocupações são reconhecidas por todos os painéis de diretrizes com ênfase na avaliação da carga psicológica por meio de medidas subjetivas e objetivas, incluindo o PDQ, que tem um domínio específico relativo ao incômodo dos sintomas. No contexto das discussões das diretrizes, os painéis declaram que os médicos devem considerar fazer um encaminhamento para consulta com um profissional de saúde mental se um incômodo significativo for identificado. No entanto, até o momento, não há declarações de diretrizes específicas relativas à avaliação e encaminhamento de saúde mental de forma rotineira para todos pacientes com DP.

TRATAMENTO
Todos os painéis de diretrizes repetem explicitamente a importância da tomada de decisão compartilhada no que se refere à seleção de tratamento para DP. O médico assistente deve informar os pacientes sobre os riscos, benefícios e alternativas de tratamento potenciais durante a consulta inicial e interações subsequentes. Nenhuma modalidade de tratamento é considerada o padrão de tratamento e, dada a natureza benigna, a observação por si só é uma decisão de tratamento apropriada quando feita pelo paciente devidamente informado. Os algoritmos de tratamento estão incluídos nas diretrizes AUA, CUA e EAU para ajudar os médicos com opções de diagnóstico e tratamento.

Não cirúrgico

Terapia oral
As abordagens de tratamento ativo são diferenciadas com base nos níveis de invasão. Há consenso entre os painéis de diretrizes de que as terapias orais carecem de evidências de suporte. Os painéis AUA, CUA e EAU recomendam medicamentos antiinflamatórios não esteróides como terapia de primeira linha para a dor na fase aguda, que é a característica definidora de muitos pacientes.

Os painéis CUA e EAU também discutem o papel potencial dos inibidoresda da fosfodiesterase- 5  (PDE5-I), como tadalafil para otimizar a DE concomitante que é comum em homens com DP, observando que também há dados limitados emanimais e humanos  com relação aos benefícios potenciais em relação à fibrose.

As diretrizes AUA, CUA e EAU os painéis recomendam contra a terapia oral com vitamina E (+/- L-carnitina), tamoxifeno, procarbazina e ácidos graxos ômega-3 devido a uma clara falta de eficácia. O painel da EAU recomenda contra para-aminobenzoato de potássio ( POTABA), pentoxifilina e colchicina, enquanto os painéis de diretrizes AUA e CUA consideram esses agentes como opções potenciais, juntamente com a coenzima Q10, quando usados como monoterapia ou em combinação com outras modalidades de tratamento (embora ainda reconheçam a clara falta de evidências com relação à eficácia do tratamento). A diretriz ISSM não recomenda qualquer terapia oral como tratamento primário devido à falta de benefício comprovado em estudos clínicos rigorosos até o momento.

Terapia tópica
Todos os painéis de diretrizes apontam para a falta de evidências suficientes para apoiar terapias tópicas, como verapamil ou H-100 (nicardipina, superóxido dismutase e óleo de emu). A terapia com drogas eletromotriz (iontoforese) não é recomendada pela AUA, CUA e EAU painéis de diretrizes com base na falta de evidências suficientes e carga de administração.  Usando uma abordagem ligeiramente diferente, o painel de diretrizes do ISSM ressalta a falta de benefício comprovado e sugere que a diminuição da curvatura observada em algumas séries pode ser devido ao energia entregue ao tecido.

Terapia por ondas de choque extracorpórea e radioterapia
Há um consenso geral de que a terapia por ondas de choque extracorpórea pode ser oferecida para a dor, mas não para a correção da curvatura. O AUA e o CUA enfatizam a baixa utilidade, dado que a progressão natural da DP resulta na resolução da dor para a maioria dos pacientes. A radiação não é recomendada pelas diretrizes AUA e CUA devido aos riscos associados potenciais que superam quaisquer benefícios comprovados. Isso não é tratado pelo ISSM ou EAU.

Terapia de tração peniana (e dispositivo de ereção a vácuo)
A diretriz da EAU afirma que a terapia de tração peniana (PTT) ou dispositivos de ereção a vácuo podem ser usados como monoterapia ou em combinação com outros tratamentos para reduzir a deformidade peniana. Isso é baseado em vários pequenos estudos que demonstraram eficácia tanto para a curvatura quanto para o comprimento do pênis com um perfil de efeitos colaterais leves. No entanto, esta recomendação é considerada “fraca” devido à falta de dados robustos até o momento. O CUA também recomenda o PTT, mas enfatiza a falta de protocolos de tratamento definidos, incluindo o tipo de dispositivo e a duração do uso. O painel de diretrizes da AUA sugere que as terapias mecânicas, incluindo PTT e dispositivos eréteis a vácuo são “possivelmente promissores”, mas replicação adicional do estudo disponível os dados são necessários. Isso também está de acordo com as recomendações do grupo de diretrizes do ISSM.

Injeções intralesionais
As recomendações sobre a terapia de injeção intralesional diferem um pouco entre os painéis de diretrizes. Vários agentes foram estudados nas últimas décadas, incluindo ácido hialurônico, toxina botulínica-A, corticosteroides, verapamil, interferon-alfa 2B (IFN) e colagenase intralesional clostridium histolyticum (CCH). Este último recebeu aprovação regulatória nacional nos Estados Unidos e também estava disponível, até recentemente, no Canadá e na União Europeia (atualmente o CCH não está mais disponível no Canadá ou na União Europeia).

Há um consenso considerável quanto à falta de eficácia comprovada com corticosteroides, ácido hialurônico e toxina botulínica A entre os painéis de diretrizes.

Os corticosteroides são especificamente não recomendados pelos painéis CUA e EAU, enquanto as diretrizes da AUA e do ISSM não fazem recomendações específicas, mas citam limitações significativas na literatura disponível.

A EAU, AUA e CUA também enfatizam a falta de evidências robustas para apoiar a terapia com ácido hialurônico e toxina botulínica para DP.

O verapamil intralesional é um bloqueador do canal de cálcio proposto para modular as proteínas da matriz extracelular, resultando em efeitos terapêuticos benéficos em homens com DP. A diretriz da AUA afirma que o verapamil intralesional pode ser oferecido aos pacientes, mas enfatiza que a evidência de apoio é um tanto contraditória e geral fraco com um equilíbrio geral obscuro entre benefícios e riscos / encargos. No entanto, os efeitos colaterais são geralmente leves e de curta duração, e no geral o tratamento tende a ser bem tolerado. Além disso, alguns autores relataram melhorias na dor peniana, embora na ausência de um grupo de controle.  Uma postura semelhante é descrita nas diretrizes do ISSM.  O CUA considera o verapamil uma terapia intralesional de segunda linha (junto com IFN) e notas que os protocolos de injeção (volume, frequência, concentração, duração do tratamento) provavelmente influenciam os resultados. A diretriz da EAU agora recomenda contra bloqueadores dos canais de cálcio intralesionais, incluindo verapamil e nicardipina, citando a falta de eficácia comprovada.

Interferon IFN é outra terapia intralesional que modula a proliferação de fibroblastos levando a uma mudança na deposição de matriz extracelular e produção de colágeno. Todas as 4 diretrizes apoiam IFN intralesional devido aos benefícios modestos potenciais vistos na literatura publicada, incluindo resultados de um multicêntrico, randomizado, controlado por placebo ensaio de Hellstrom et al em 2006. É digno de nota que, embora seja considerado de segunda linha para terapia intralesional de acordo com o painel de diretrizes CUA, o IFN é raramente usado no Canadá devido ao custo e aos eventos adversos potenciais, como sinusite e sintomas semelhantes aos da gripe.Estes os mesmos efeitos colaterais potenciais são enfatizados pelas diretrizes da AUA, ISSM e EAU, mas são classificados como leves por esses painéis.

Esses mesmos efeitos colaterais potenciais são enfatizados pelas diretrizes da AUA, ISSM e EAU, mas são classificados como leves por esses painéis. Os critérios de inclusão de tratamento sugeridos pelas diretrizes AUA e CUA incluem placas não calcificadas com> 30 graus de curvatura.  O painel de diretrizes AUA sugere ainda que os provedores devem manter a redução da curvatura média relativamente moderada de 13,5 graus em comparação com 9 graus em grupos de placebo em mente.  Outras melhorias potenciais incluem dor peniana e hemodinâmica vascular, e estas são novamente enfatizadas por todos os painéis de diretrizes.

O CCH intralesional é apoiado por todas as diretrizes baseadas em dados robustos de dois ensaios separados duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo publicados originalmente em 2013. Desde então, vários estudos clínicos mostraram resultados igualmente favoráveis.  A diretriz AUA afirma que os médicos podem administrar CCH para pacientes com DP em fase estável, curvatura peniana entre 30 e 90 ° e função erétil adequada.  A EAU faz recomendações semelhantes, mas afirma que a curvatura deve ser dorsal ou lateral.  Os painéis de diretrizes CUA e ISSM consideram ampulheta isolada deformidade e calcificação de placa severa como critérios de exclusão para CCH.  Recomendações específicas sobre CCH na fase aguda, curvatura ventral, deformidade de ampulheta com efeito de dobradiça e modificações de protocolo estão ausentes devido à ausência de evidências de suporte robustas, mas não são abertamente recomendado contra em qualquer diretriz de DP publicada. Finalmente, todos os painéis recomendam aconselhamento completo em relação aos efeitos colaterais potenciais, como equimoses penianas, inchaço, hematoma, dor e ruptura corporal, conforme enfatizado pela declaração de diretriz AUA PD.

Cirúrgico
O tratamento cirúrgico para DP inclui plicatura peniana, incisão em placa ou excisão parcial e enxerto e colocação de prótese peniana com manobras de endireitamento simultâneas conforme indicado.

A cirurgia é favorecida com falha do tratamento conservador, deformidade significativa que impede a relação sexual ou preferência do paciente. O objetivo é corrigir a curvatura peniana ao invés da dor.

Todos os painéis de diretrizes declaram que a cirurgia só deve ser oferecida a pacientes com doença estável. Eles geralmente concordam que a curvatura peniana deve, portanto, ser estável por pelo menos 3 meses, mas o painel ISSM sugere que os pacientes devem ter sintomas de DP estáveis por pelo menos 6 meses antes da cirurgia, em comparação com o AUA, que indica a duração dos sintomas de pelo menos 12 meses com 3-6 meses de estabilidade dos sintomas. Essa falta de consenso ressalta a heterogeneidade nas populações de pacientes que é rotineiramente observada na literatura urológica e apóia a necessidade de uma definição mais padronizada para garantir resultados consistentes relatados com estudos de intervenção subsequentes.

Levine e Lenting foram um dos primeiros grupos a descrever seu algoritmo cirúrgico para DP com base na gravidade da curvatura, presença de recuo / ampulheta com efeito de dobradiça associado e função erétil basal. Trabalhos subsequentes apoiaram esse tipo de abordagem objetiva para otimizar o pós-operatório resultados. Recomendações de diretrizes específicas relativas à abordagem cirúrgica são deixadas um tanto vagas, proporcionando margem para que o cirurgião ofereça qualquer abordagem que considere ideal.

Os painéis de orientação CUA, EAU e ISSM sugerem que a incisão da placa com enxerto seja reservada para homens com deformidade peniana mais grave.  Esses painéis usam descrições como curvatura que é “razoavelmente corrigível”, “não grave”, e “mínimo a moderado”, respectivamente, para definir o que pode ser mais suscetível às técnicas de plicatura. Em contraste, o painel de diretrizes da AUA não faz recomendações específicas sobre a decisão de buscar plicatura versus enxerto.

Com base nas iterações das diretrizes atuais, não há recomendações formais dadas em favor de técnicas cirúrgicas específicas para plicatura ou incisão túnica / excisão parcial com enxerto. Isso se deve à falta de evidências disponíveis comparando os resultados dentro e entre essas técnicas. Os Emirados Árabes Unidos afirmam que uma incisão da placa é considerada padrão, mas outras modificações, como uma incisão ventral, foram descritas. Eles também enfatizam que suturas inabsorvíveis ou lentamente absorvíveis devem ser usadas para minimizar o risco de recorrência da curvatura durante procedimentos de plicatura.

Com relação aos procedimentos de enxertia, não há material de enxerto específico preferido por qualquer sociedade.

Os painéis CUA, EAU e ISSM recomendam fortemente contra enxertos sintéticos, uma vez que foram associados a resultados adversos, incluindo fibrose persistente / recorrente e infecção. 

Curiosamente, o CUA destaca a utilidade da pós-plicação PTT para otimizar os resultados, incluindo comprimento, embora com estudos limitados em relação à eficácia no momento. O ISSM também destaca a tração em combinação com PDE-5i como uma opção para a reabilitação peniana.

Parece haver consenso entre os painéis de que os modelos de prótese peniana inflável são geralmente preferidos, embora a diretriz da EAU cite taxas de satisfação semelhantes com modelos de prótese maleável também.

Todos os painéis de diretriz afirmam que a prótese peniana deve ser considerada para homens com medicamentos refratários ED e PD que desejam tratamento definitivo com manobras adicionais empregadas conforme necessário para otimizar o endireitamento peniano. Um dos algoritmos originais sobre a colocação de prótese peniana com manobras de alisamento simultâneas para PD / ED combinada foi publicado por Levine e Dimitrou em 2000.

ISSM e as diretrizes recentes da EAU descrevem algoritmos semelhantes para os procedimentos adjuvantes frequentemente empregados com a colocação de IPP, com base neste e outras publicações anteriores.  {Levine, 2000 # 33} Para curvatura residual> 30 ° após a colocação da prótese, a modelagem manual é recomendada como primeira linha. Se a curva permanecer> 30 ° após a modelagem, a plicatura peniana ou a incisão de liberação de placa com / sem enxerto / cobertura podem ser empregadas.

De acordo com a diretriz ISSM, enxerto sobre o defeito é recomendado se um defeito> 2 cm resultar. Técnicas de deslizamento ou outras abordagens de “restauração de comprimento” para aumentar o comprimento do pênis devem ser usadas com cautela nos Emirados Árabes Unidos, dado o risco de efeitos colaterais graves e devem ser oferecidos apenas por cirurgiões altamente experientes.

Uma discussão sobre os potenciais efeitos colaterais antes da cirurgia é obrigatória por todos os painéis de diretrizes. Os riscos específicos incluem encurtamento peniano percebido ou real, Disfuncao Eretil DE, alterações da sensibilidade peniana e curvatura persistente ou recorrente. Os painéis CUA e ISSM também destacam possíveis alterações de orgasmo e ejaculação com tratamento cirúrgico. Os painéis EAU, CUA e ISSM enfatizam especificamente o conceito de um pênis reto “funcionalmente” (ou seja, dentro de 20 ° da reta em oposição à “seta” reta).  DE e perda sensorial são menos comuns com plicatura, particularmente quando a elevação do feixe neurovascular não é necessária. Os riscos especificamente relacionados à colocação de próteses penianas incluem infecção do dispositivo, mau funcionamento mecânico e perfuração uretral (se a modelagem for realizada).

Discussão
Existem desafios inerentes relativos à avaliação e tratamento de homens com DP. Além disso, a maior parte da literatura disponível sofre de falhas metodológicas e estatísticas com desenho de estudo pobre e poder inadequado para avaliar o efeito do tratamento. Muitos dos dados que usamos para aconselhar nossos pacientes são baseados em evidências de nível muito baixo, como coortes retrospectivas, de cirurgião único ou de centro único com acompanhamento limitado e controles ausentes.

Neste contexto, as 4 diretrizes clínicas separadas aqui revisadas fornecem aos leitores um resumo das evidências disponíveis, com o objetivo de fornecer uma estrutura sobre a qual construir planos de tratamento para pacientes que sofrem de DP.

Após uma revisão completa das diretrizes, identificamos um alto grau de concordância em muitos tópicos. As declarações a seguir destacam áreas de consenso entre as principais sociedades, mas deve-se observar que há uma escassez de dados de resultados rigorosos, multicêntricos e de longo prazo comparando estratégias de tratamento.

História e exame físico são obrigatórios e podem ser usados para diagnosticar DP.

A injeção intracavernosa é o padrão ouro para avaliar a deformidade peniana, particularmente antes da intervenção invasiva.

O aconselhamento cuidadoso com tomada de decisão compartilhada é necessário no início do tratamento, e os pacientes devem estar cientes das limitações com os dados disponíveis relativos às opções de tratamento.

A terapia extracorpórea por ondas de choque pode ser usada para tratar a dor peniana associada à DP, mas não deve ser usada para tratar deformidades penianas, como curvatura ou tamanho da placa.

Injeções intralesionais podem ser oferecidas a pacientes que desejam tratamento não cirúrgico.

A cirurgia só deve ser oferecida a pacientes que estão na fase estável ou crônica de DP.

A cirurgia de plicatura e incisão e / ou enxerto é reservada para pacientes com função erétil preservada, enquanto o implante de prótese peniana é a opção cirúrgica ideal para pacientes com DP que não respondem à farmacoterapia e / ou dispositivos eréteis a vácuo.

Mais pesquisas sobre a avaliação e o tratamento da DP são necessárias. O delineamento da fisiopatologia do TP tem a oportunidade de direcionar novos tratamentos direcionados à intervenção precoce de mecanismos causais.

A avaliação da deformidade peniana é prejudicada pela alta variabilidade interusuários e intrausuários. A recordação e a fotografia do paciente (fotos em casa ou no consultório) são mais convenientes do que realizar uma avaliação objetiva da curvatura, mas carecem de informações objetivas sobre as deformidades da circunferência do pênis e firmeza da ereção.

Isso pode levar a uma estimativa imprecisa da curvatura em muitos casos. Quando se considera que muitos dos tratamentos que oferecemos aos pacientes têm uma melhora média da curvatura de 10-20 °, mesmo pequenas margens de erro podem ter consequências significativas.

Tecnologias novas e inovadoras, como a fotografia tridimensional e até mesmo um telefone celular aplicativo fotográfico com base, têm o potencial de revolucionar nossas avaliações. Essas ferramentas parecem ainda mais relevantes na era atual da epidemia de coronavírus, onde as plataformas baseadas em telemedicina estão ganhando popularidade.

Conforme observado por todos os painéis de diretrizes, a DP carrega um fardo psicológico significativo para a maioria dos pacientes e até mesmo para seus parceiros. Antes do desenvolvimento do PDQ, tínhamos muito poucas ferramentas objetivas para avaliar o impacto psicossocial dos sintomas e tratamentos da DP. O PDQ é considerado uma ferramenta de avaliação adjunta pelo CUA e ISSM, e a EAU agora recomenda essa ferramenta durante a avaliação inicial e acompanhamento subsequente para determinar a eficácia do tratamento além de medições objetivas simples.

No entanto, existem limitações com este questionário inclui a exigência de que os pacientes tenham tido relações sexuais com penetração nos últimos 3 meses.  Outros questionários, como o Índice Internacional de Função Erétil e a escala de ereção, fornecem informações objetivas sobre a função erétil, mas não foram validados na população com DP . Medidas objetivas e padronizadas relativas às percepções de parceiros sexuais e investigações específicas sobre resultados em homens não-cis de gênero e / ou não heterossexuais e seus parceiros também são necessárias. O desenvolvimento desses e de outros questionários novos irá aprimorar nossa caixa de ferramentas de avaliação e expandir nosso definição de sucesso do tratamento.

Conclusões

Quatro diferentes diretrizes clínicas foram publicadas para agilizar a avaliação e o tratamento da DP. Os princípios geralmente aceitos para a avaliação clínica incluem a experiência clínica apropriada, uma história e exame físico completos e o uso de avaliação objetiva da curvatura antes da terapia invasiva. Com relação ao tratamento definitivo, o consenso apóia que os medicamentos orais geralmente são eficazes, as injeções intralesionais são uma opção de tratamento não invasiva apropriada e a cirurgia deve ser reservada para pacientes na fase estável da doença (embora essa definição varie um pouco). Além disso, a prótese peniana é a melhor opção cirúrgica para pacientes com DE refratária a medicamentos. Ciência básica rigorosa e pesquisa de resultados são necessárias para orientar novos tratamentos emergentes, bem como a seleção direta de pacientes para técnicas cirúrgicas.

 

Fonte Bibliográfica:

The Journal of Sexual Medicine, VOLUME 18, ISSUE 2P363-375, FEBRUARY 01, 2021

Comparing and Contrasting Peyronie’s Disease Guidelines: Points of Consensus and Deviation
Madeleine G. Manka, MD,Lindsay A. White, MD, Faysal A. Yafi, MD, John P. Mulhall, MD, Laurence A. Levine, MD, Matthew J. Ziegelmann, MD
ORIGINAL RESEARCH & REVIEWS PEYRONIE’S DISEASE

Sobre o autor

Alessandro Rossol

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