Estenose de Uretra

O estreitamento de uretra é uma patologia comum em homens, mas rara em mulheres. A maioria dos casos ocorre devido a infecção urinária ou traumatismo da uretra. Embora a uretrite por gonococo (gonorréia) seja uma causa frequente, sabe-se que o uso de sondas uretrais é o maior causador de estenoses de uretra. Quanto maior o diâmetro da sonda utilizada e maior o tempo de uso, maior o risco de ocorrer estenose.

Traumatismos com fratura de bacia podem causar estenoses de uretra membranosa. Quedas “em cavaleiro” (queda com as pernas abertas com traumatismo da região perineal) são os traumatismos mais causadores de estenose de uretra bulbar.

A estenose da uretra consiste num estreitamento fibroso onde, pela análise histológica do tecido, observa-se depósito denso de colágeno e fibroblastos. Esta fibrose geralmente se extende, saindo da mucosa e atingindo o tecido circundante do corpo espongioso, causando uma espongiofibrose.

Uretrocistografia de um paciente de 42 anos com estenose da uretra bulbar, jato fraco e com bexiga de esforço. Este paciente adquiriu esta estenose após permanecer sondado em UTI durante 50 dias.

SINAIS E SINTOMAS

A manifestação mais típica da estenose de uretra é a diminuição do fluxo urinário. O estreitamento provoca uma dilatação da uretra proximal pelo aumento da pressão no trato urinário acima da estenose. A bexiga pode apresentar sinais de hipertrofia ou enfraquecimento (trabeculações). Por causa da estase, infecções urinárias e prostatites são complicações bastante comuns em pacientes com estenose de uretra. O volume residual pós-miccional normalmente está aumentado. Estenoses de uretra com obstrução prolongada podem apresentar descompensação uretero-vesical, refluxo, hidronefrose e insuficiência renal.

CAUSAS DA ESTENOSE DE URETRA

– Infecções do trato urinário
– Lesões traumáticas da uretra
– Lesão iatrogênica da uretra (cateterismo, ureteroscopia, cistoscopia, cirurgia urológica)
– Doenças dermatológicas: líquen escleroso (também conhecida como balanite xerótica obliterante)
– Cirurgia prévia para estenose que falhou
– Câncer uretral

DIAGNÓSTICO

O diagóstico pode ser realizado pela história clínica de diminuição do jato urinário, urofluxometria, uretroscopia e uretrocistografia (RX com contraste).

estenose

Urofluxometria: o paciente urina em um recipiente de um aparelho que está ligado a um computador. Valores de fluxo urinário são registrados. Redução do fluxo máximo e da potência do jato (Pico de fluxo máximo <14 ml / segundo) podem revelar uma obstrução à micção.

Uretrografia: exame radiológico onde um contraste é injetado retrogramente na uretra e uma sequência de raios-X são realizados para ver o contrastamento do trajeto da uretra até a bexiga. Se o paciente é alérgico ao meio de contraste, ele deve informar o médico. O exame é desagradável e deve ser realizada por pessoal especializado. Este é o exame mais importante para o diagnóstico de estenose uretral e é fundamental na escolha do melhor tratamento a ser realizado. O exame é dividido em dois momentos:
Uretrografia retrógrada: O meio de contraste é injetado na uretra através de um pequeno cateter que é introduzido na uretra. Permite uma visualização completa da uretra anterior (uretra peniana e da uretra bulbar) .

Estenose de Uretra 2
Uretrografia miccional: A bexiga é preenchida com o meio de contraste que é introduzido pela uretra. Assim que o paciente sente a bexiga cheia, é removido o cateter e alguns raios-X são feitos enquanto o paciente urina. O exame olha para toda a uretra, incluindo o trato posterior (uretra prostática) e visualiza o estreitamento e o seu grau de importância durante a fase de esvaziamento.

ACIMA: Uretrocistografia mostra estreitamento de uretra proximal bulbar.

estenose de uretra 1

Uretroscopia: a introdução de uma ótica (cistoscópio) através do meato uretral ajuda para estudar as condições internas da uretra e para ter todas as informações úteis na escolha cirúrgica. O exame é realizado com extrema delicadeza, utilizando um instrumento muito fino, de modo a não danificar a uretra. Para se ter uma avaliação útil para o médico e para o paciente, deve-se sempre fazer este exame com anestesia para que seja indolor.

estenose

Visão endoscópica de estenose de uretra.

Outros exames complementares:

Ultra-sonografia: é feito simultaneamente com o uretrografia retrógrado, a fim de reduzir o desconforto. Este exame fornece informações adicionais: O comprimento exato dos tecidos uretrais doentes envolvidos na estenose uretral.

TRATAMENTOS

URETROPLASTIA TÉRMINO-TERMINAL COM RESSECÇÃO DA ÁREA ESTENOSADA

Área Estenosada / Secção do segmento estenosado / Sutura dos cotos de uretra normal

Nas imagens abaixo, apresento o caso de um paciente masculino, 52 anos com uma estenose de uretra bulbar. O segmento estenosado era de aproximadamente 1,5cm, sendo possível realizar uma ressecção completa da uretra estenosada e, em seguida, anastomose término-terminal.

URETROCISTOGRAFIA acima: área de estenose da uretra bulbar com aproximadamente 1 cm de extensão
Campo Cirúrgico com afastador perineal em Cirurgia de Uretra
URETRA dissecada com marcação do ponto do estreitamento…
… palpação e apresentação da área a ser seccionada…
… incisão longitudinal da uretra estenosada…
… secção transversal do segmento estenosado e espatulação dos cotos …
… segmento tecidual fibrosado excisado da uretra …
… início da anastomose término-terminal …
… final da anastomose;
URETROCISTOGRAFIA 6 meses após a cirurgia: uretra pérvia com boa passagem do contraste.

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NOTÍCIAS E NOVIDADES

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Controvérsias em Cirurgia Reconstrutiva da Uretra Anterior: uma Revisão Clínica

Guido Barbagli, Salvatore Sansalone, Rados Djinovic, Giuseppe Romano, Massimo Lazzeri

Center for Reconstructive Urethral Surgery (GB, SS, GR, ML), Arezzo, Italy and Sava Perovic Foundation (RD), Belgrade, Serbia

International Brazilian Journal of Urology 2012; 38: 307-16

Este artigo revisa as técnicas cirúrgicas para tratamento de estenoses da uretra anterior usando o sistema de busca MEDLINE. 78 artigos foram utilizados para este estudo. Seis tópicos principais controversos em uretroplastia foram avaliados:

– uso do enxerto de mucosa oral X enxerto de pele peniana;

– enxerto livre X flap pediculado

– uso de enxerto X anastomose término-terminal em estenose de uretra bulbar;

– colocação do enxerto dorsal X ventral em uretroplastia bulbar

– uretrostomia perineal definitiva X reparo complexo definitivo de uma etapa;

– opções cirúrgicas para falha de correção de hipospádia.

O urologista deve estar familiarizado com as diversas técnicas de uretroplastia, já que o método de reparo poderá ser definido ou modificado no transcorrer da cirurgia.

As estenoses da uretra anterior são mais comumente causadas por traumatismos externos, cateterização (sondagem) da bexiga, cirurgias transuretrais (RTU-próstata, RTU-bexiga, cirurgias endoscópicas do trato urinário superior), liquen esclerosante (casos de estreitamento da uretra peniana distal).

Opções de tratamento para estreitamentos (estenoses) de uretra incluem:

– dilatações;

– uretrotomia (corte ou secção endoscópica);

– cirurgia reconstrutiva

Dilatação e uretrotomia continuam sendo os métodos mais utilizados pelos urologistas, mesmo que muitos destes pacientes necessitarão de cirurgia reconstrutiva no futuro.

Urologistas especializados em cirurgia de uretra sugerem que tratamentos endoscópicos da estenose de uretra (dilatação e uretrotomia) exacerba a formação de cicatriz da estenose, aumentando o comprimento e a severidade da estenose e complicando o reparo cirúrgico subsequente definitivo.

A uretroplastia aberta é considerada o tratamento ¨gold standart¨ (padrão ouro) para estenose de uretra.

Alguns autores sugerem que uretrotomia e dilatação de uretra funcionam menos do que se imagina. Da mesma forma indicam que pacientes com estenose de uretra devam ser referenciados a centros especializados em uretra.

Material do enxerto: mucosa oral X pele peniana

A pele peniana (prepúcio) tem sido usada para enxerto em uretroplastias desde 1953, com inúmeras técnicas descritas e resultados bastante satisfatórios.

A mucosa oral foi inicialmente usada em 1993 por El-Kasaby. Em 724 casos de reconstrução de uretra com mucosa oral, a taxa de sucesso foi de 66.5%.

Em 2005, Alsikafi et al. Comparam o resultado de 95 de enxertos de mucosa oral com 24 enxertos de pele peniana. A taxa de sucesso global de uretroplastia com pele foi de 84%, com um seguimento médio de 201 meses, enquanto que a taxa de sucesso da uretroplastia com mucosa oral foi de 87%, com um seguimento médio de 48 meses. Estes autores concluíram que a pele do pênis e a mucosa oral são ambos excelentes materiais para uretroplastia, com taxas de sucesso comparáveis, embora a pele do pênis parece ter um maior tempo de seguimento.

Em 2008, Barbagli e cols. analisou uma série de 375 pacientes, que foram submetidos à uretroplastia bulbar de um estágio usando pele do pênis ou enxerto de mucosa oral. Os autores concluíram que a mucosa oral é superior ao prepúcio para uretroplastia bulbar, mostrando uma taxa de sucesso global de 82,8% em comparação com 59,6%.

Markiewicz e cols documentou as principais características biológicas e clínicas da mucosa oral. Justifica porque a mucosa oral recebeu maior atenção e popularidade no campo da cirurgia urológica. A mucosa oral é lisa, não tem pelos, está prontamente disponível em todos os pacientes e é facilmente extraído da bochecha com baixa morbidade bucal no pós-operatório e grande satisfação do paciente. Em pacientes que necessitam de um longo enxerto, a mucosa oral é facilmente colhida de ambos lados da face. Mucosa oral é fácil de manusear porque tem um rico e espesso epitélio elástico. Tem uma fina lâmina própria altamente vascularizada que facilita e inosculação por embebição para a pega do enxerto. A mucosa oral evita danos cosméticos causados pelo uso de pele genital ou extragenital porque deixa um oculto o local da zona doadora. Mucosa oral é resistente à infecção, já que abriga uma série de microorganismos, e a resposta inflamatória do tecido ao organismo é mínima. Existem múltiplos processos imunológicos intrínsecos à mucosa oral que a torna impermeável à colonização de flora nativa. Estudos histológicos demonstraram que a mucosa oral é altamente compatível com o sítio receptor uretral; em vezes é indistinguível de tecidos circundantes. A integridade estrutural do bucal mucosa permanece intacto transplante seguinte para um local distante.

Uretroplastia Peniana: enxerto livre X flap pediculado

Basicamente, a escolha de um procedimento cirúrgico para correção de

estenose uretral peniana é baseado na etiologia. Em pacientes

que apresentam hipospádia em que houve falha em reparação prévia, uretroplastia em duas etapas é a melhor opção. Em pacientes com líquen escleroso, o uso de

mucosa oral é obrigatória. Líquen escleroso é uma doença da pele e toda a pele que seria usado para o enxerto pode tornar-se doente. A técnica cirúrgica para a reconstrução da uretra peniana também deve ser baseada nas características anatômicas próprias dos tecidos do pênis para garantir a pega do retalho ou enxerto. O uso de retalhos ou enxertos não deve comprometer o comprimento peniano ou causar deformidades.

ABAIXO APRESENTAMOS UMA SEQUENCIA DE ILUSTRAÇÕES E FOTOS DE UMA URETROPLASTIA REALIZADA PELO DR. ROSSOL. PACIENTE DE 36 ANOS QUE APRESENTAVA ESTENOSE EXTENSA DE URETRA PENIANA FOI SUBMETIDO A ENXERTO ONLAY DE MUCOSA ORAL

Squema Mucosa 1

Squema Mucosa 2

Squema Mucosa 3

Squema Mucosa 4

Squema Mucosa 5

EXPOSIÇÃO DA ÁREA DOADORA DO ENXERTO

Squema Mucosa 6

MARCAÇÃO DA ÁREA COM AZUL DE METILENO

Squema Mucosa 7

INCISÃO E EXÉRESE DA MUCOSA

Squema Mucosa 8

ENXERTO NA CUBA COM SORO FISIOLÓGICO

Squema Mucosa 9

MARCAÇÃO DA ÁREA RECEPTORA

Squema Mucosa 10

ENXERTIA 

Squema Mucosa 11

INICIO DA SUTURA DA URETRA COM O TECIDO ENXERTADO

Squema Mucosa 12

PASSAGEM DA SONDA

Squema Mucosa 13

TÉRMINO DA SUTURA DO ENXERTO

RECONSTRUÇÃO COMPLETA DO SEGMENTO ESTENOSADO

Squema Mucosa 14

ASPECTO DA MUCOSA DA BOCA 3 SEMANAS APÓS A CIRURGIA

Em 1968, Orandi relatou pela primeira vez a reconstrução da uretra anterior, utilizando retalho de pele pediculado . Em 1993, McAninch descreveu pela primeira vez a reconstrução extensa de estenose uretral, utilizando um fáscia circular peniana. O uso de circular fáscio peniana apresenta taxas de sucesso livre de re-estenose em 10 anos de 79% a 84%.

Esta técnica não requer grande treinamento em transferência de tecido e pode ser feito utilizando-se mucosa oral ou enxerto de pele do prepúcio com uma abordagem minimamente invasiva (circuncisão ou incisão perineal simples). Esta técnica deve ser também usada em pacientes selecionados com hipospádia em que o reparo falhou ou líquen escleroso, mas não é sugerido em pacientes com uma placa uretral estreita e fibrosa.

Em nossa experiência com a técnica de Asopa, a mucosa oral foi melhor que o material de enxerto de pele, mas a diferença (82% vs 78%) não justificaa utilização da mucosa oral sempre como primeira escolha. A escolha do material substituto (mucosa oral ou pele do prepúcio) deve ser baseada principalmente em preferência do cirurgião. A controvérsia sobre os melhores meios de reconstrução da uretra peniana, utilizando retalho ou enxerto, ainda está em debate.

URETROPLASTIA TÉRMINO-TERMINAL EM ESTENOSE DE URETRA PENIANA

Nas ilustrações abaixo apresentamos o caso de um paciente de 48 anos com estenose de uretra peniana. Ele sofreu um acidente de moto com traumatismo do pênis e lesão uretral. Foi submetido a uretrotomias internas e dilatações, mas estes procedimento não tiveram sucesso. Decidido então realizar uma uretroplastia com plano de conduta no intra-operatório, dependendo do tamanho da área estenosada e da complacência do tecido. 

ucg

ucg 2

Uretroplastia 1

URETROPLASTIA 2

Uretroplastia 3

Uretroplastia 4

Uretroplastia 7

Uretroplastia 5

Uretroplastia 6

Fonte Bibliográfica:

Campbell-Walsh: Tratado de Urologia, 9a.

‘Revisão e Testes em Cirurgia‘: Alessandro Rossol e cols – 1.ed.- Porto Alegre, Editora Livre, 2004 / ISBN 85-98551-01-5.

Hinmann: Atlas de Cirurgia Urológica, 2010.


Fotografias:
Arquivo pessoal – Dr. Alessandro Rossol

Sobre o autor

Dr. Rossol

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