Elastografia Peniana: um exame não invasivo para avaliação de pacientes com Disfunção Erétil e Doença de Peyronie

A ultrassonografia peniana é uma modalidade de imagem com aplicação estabelecida em medicina sexual. A anatomia do pênis pode ser avaliada em grande detalhe com sondas de ultra-som de alta resolução, e a hemodinâmica cavernosa é avaliada por meio de análise Doppler. O primeiro relato mencionado na literatura em 1981 por Gelbard e cols.1 para o uso do ultra-som para avaliar placas na doença de Peyronie (PD). Em 1985, Lue e cols.2 aplicaram a ultrassonografia de alta resolução e a análise do espectro Doppler pulsátil para avaliar a disfunção erétil vasculogênica (DE). Desde então, melhorias tecnológicas na qualidade de imagem, portabilidade e novos modos operacionais surgiram na ultrassonografia, expandindo sua utilidade na medicina.

A elastografia é um exemplo dessas melhorias e consiste em uma modalidade de imagem por ultrassonografia não invasiva para avaliar a rigidez tecidual. Basicamente, ela pode ser operada de acordo com duas metodologias diferentes: elastografia de tensão (SE) e elastografia por onda de cisalhamento (SWE). SE é um método semiquantitativo no qual compressões repetitivas são aplicadas com o transdutor. A mobilidade tecidual na área digitalizada após a compressão mecânica gera diferentes sinais de acordo com a elasticidade do tecido e é traduzida em uma caixa de cores. Esse método produz resultados mais inconsistentes, pois depende da destreza manual para obter resultados confiáveis. Em contraste, o SWE é um método quantitativo no qual a sonda gera impulsos acústicos através do tecido para criar vibração molecular. Essas vibrações criam ondas de cisalhamento, de modo que a elasticidade pode ser calculada, porque é proporcional à velocidade das ondas. As medidas podem ser expressas em quilopascal ou centímetros por segundo. O quilopascal é uma unidade de pressão usada para quantificar o estresse interno, o módulo de elasticidade ou, por fim, a resistência à tração.

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Elastograma de ShearWave de corpo cavernoso (CB) e túnica albugínea (TA) antes e depois da indução de ereção farmacológica. Para avaliação de rigidez – pontuação de dureza da ereção (EHS) e elastografia. (A) Elasticidade homogênea de CB e TA antes da indução. (B) A medida de elasticidade da região de interesse mostra valores baixos iguais no CB e no TA antes da indução. (C) Elasticidade de heterogeneidade de CB e TA após a indução (rigidez 4/4 da escala EHS). (D) Menores valores de elasticidade do que os valores basais no CB e maiores valores no TA após a indução.

Embora essa modalidade diagnóstica seja relativamente nova, seu uso tem sido preconizado em diferentes cenários clínicos. Com base em dados de metanálises, a Federação Européia de Sociedades de Ultrassonografia em Medicina e Biologia publicou diretrizes para indicações e padrões de interpretação de elastografia ultra-sônica.5 No entanto, a maioria dessas evidências baseia-se na experiência adquirida de patologias hepáticas, seguidas de mama, patologias da tiróide, do trato gastrointestinal, da próstata e musculoesqueléticas, nas quais SE e SWE se mostraram úteis. Curiosamente, existem dados suficientes para recomendar a elastografia endoscópica com resultados promissores. Outras avaliações, como avaliação de linfonodos superficiais, elastografia cerebral intra-operatória, avaliação do colo uterino antes do parto, tumores testiculares, incontinência anal, rigidez da placa arterial e outras não foram incluídas devido a dados insuficientes no momento da publicação.

A quantificação de alterações na rigidez do tecido erétil pode ser útil na prática clínica, especialmente em condições em que o desenvolvimento da fibrose cavernosa representa um sinal comum de progressão da doença. Poucas células musculares lisas e alterações na estrutura do colágeno nos corpos cavernosos foram descritas em ED, DP, envelhecimento, deficiência de testosterona e priapismo. Além disso, a identificação de áreas difusas de elasticidade anormal do tecido erétil poderia predizer doses mais altas de agentes intracavernosos para alcançar uma ereção ou até mesmo ser um alvo para terapia antifibrótica. A avaliação da rigidez é outra aplicação para a elastografia, porque os incrementos na pressão intracavernosa após uma ereção rígida criam mudanças progressivas nas propriedades elásticas dos corpos cavernosos e da túnica albugínea.

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Alguns estudos preliminares investigaram o papel da elastografia na medicina sexual. 3 estudos experimentais foram realizados em ratos comparando os valores de SdP com imuno-histoquímica como preditores de alterações estruturais penianas.6, 7 Esses pesquisadores tiveram achados semelhantes e concluíram que a SNE pode indicar quantitativa e acuradamente mudanças significativas no conteúdo de fibras colágenas e células musculares lisas. A viabilidade do SUE como uma ferramenta para a mensuração da rigidez do corpo cavernoso humano foi inicialmente investigada em dois estudos observacionais piloto.8,9 Os pesquisadores descobriram que o SNE era uma ferramenta confiável e encontrou uma correlação significativa entre os números do SUE e a idade 8, 9 e hormônio sexual.
Um recente estudo prospectivo investigou 65 pacientes que foram submetidos a prostatectomia radical aberta com diferentes técnicas poupadoras de nervos.11 Os pesquisadores descobriram que os valores de elasticidade tiveram uma forte correlação com os escores do Índice Internacional de Função Erétil.

A elastografia também foi avaliada em pacientes com DP. Riversi e cols.12 descobriram que o SE melhorou a precisão do ultrassom no modo B na detecção de placas na túnica albugínea. Richards e cols.13 relataram um caso de DP com placa não palpável e curvatura severa. Essa placa não pôde ser identificada na ultrassonografia modo-B e a SWE identificou uma área próxima ao ponto de máxima curvatura, onde a terapia por injeção poderia ser realizada.

Tem sido sugerido que o SWE também pode ser útil como substituto dos escores da Escala de Dureza da Efeção (EHS) durante estudos de ultra-sonografia com Doppler em pacientes com ED e avaliações de curvatura para DP. Yang e cols.14 mostraram que a elasticidade da túnica albugínea, medida pela SWE, durante a correlação da ereção induzida com os escores de EHS. Esse achado é relevante e pode ser de utilidade clínica, porque avaliar a rigidez e medir as velocidades de Doppler das artérias cavernosas simultaneamente pode ser muito desafiador. Um estudo mais recente de Zhang e cols.15 mostrou uma associação significativa entre os valores elastográficos e a responsividade à medicação erectogênica em pacientes com DE.

Não há contraindicação descrita para a realização de elastografia. Não aplica radiação ionizante e as recomendações de segurança são as mesmas que as dos modos convencionais de imagiologia por ultra-sons. Além disso, é aceitável para os pacientes porque é não invasivo e pode ser facilmente realizado em uma sala de exame de ultrassonografia.9 A curva de aprendizado para especialistas em ultrassonografia peniana deve ser muito baixa porque a técnica é virtualmente idêntica à ultrassonografia convencional. . O SWE não é afetado pela seleção de seção, 8, 9 o que torna ainda mais conveniente aos examinadores.

No entanto, esse método tem algumas limitações. Os sinais SWE requerem uma distância mínima entre a área alvo e a sonda, o que pode ser difícil porque as estruturas internas do pênis não têm grandes dimensões. Além disso, um número limitado de áreas de interesse é capturado por estudo e áreas mais inelásticas podem não ser capturadas em casos com alterações fibróticas heterogêneas. Além disso, é mais demorado do que a ultrassonografia simples e requer treinamento específico. Até onde sabemos, não há publicações que avaliem as variabilidades intra e interobservador para esses dois métodos de elastografia peniana. Além disso, a fibrose é um espectro e não uma entidade categórica, e os requisitos mínimos de elasticidade do tecido para a função peniana adequada permanecem desconhecidos.

Portanto, para otimizar os resultados na prática clínica, diminuindo a variabilidade e os fatores de cofounding, este procedimento diagnóstico deve ser realizado de forma padronizada. O SWE deve ser preferencialmente usado sobre o SE, porque este último depende da capacidade do intérprete de manter rotineiramente a mesma magnitude de compressão. Em outras palavras, o SWE é mais fácil de executar e fornece imagens menos artificiais. Os transdutores devem ser idealmente aplicados o mais próximo possível da área de interesse, com uma distância não superior a 3 a 4 cm. Como o pênis é uma estrutura anatômica móvel, recomenda-se fortemente a fixação constante para diminuir os movimentos escorregadios que podem gerar números imprecisos. Leituras em áreas de calcificação devem ser evitadas na túnica albugínea e nos corpos cavernosos. Os depósitos de cálcio são prevalentes na ultrassonografia peniana e podem superestimar a rigidez dos tecidos. Alterações inflamatórias na pele também podem alterar o padrão elastográfico e tais áreas não devem ser escolhidas sempre que possível.

O fato é que não houve uma maneira precisa e não invasiva de medir mudanças estruturais do corpo cavernoso na prática clínica e a elastografia tem o potencial de preencher essa lacuna no futuro. Essa avaliação é relevante e pode ajudar os clínicos a prever os resultados do tratamento e a se preparar para a cirurgia, particularmente nas condições acima mencionadas, com alto risco de fibrose peniana. Apesar das limitações conhecidas e da escassa literatura disponível, acreditamos que a elastografia, especialmente a SWE, seja uma ferramenta diagnóstica muito promissora na medicina sexual e deve ser melhor avaliada. Desenvolvimentos significativos na tecnologia de ultrassom são esperados e melhorarão a qualidade de imagem, a facilidade de uso, a quantificação e a gama de características teciduais que são mensuráveis usando o SWE. O desenvolvimento de um padrão de prática e níveis de corte precisos que sejam clinicamente significativos são necessários antes que ele possa se tornar uma ferramenta universalmente aceita para a avaliação da elasticidade do tecido erétil.

 

 

Fonte Bibliográfica:
Penile Elastography: Current and Future Applications in Sexual Medicine
Felipe Carneiro, MD’Correspondence information about the author MD Felipe CarneiroEmail the author MD Felipe Carneiro, Eduardo P. Miranda, MD, PhD, FECSM
The Journal of Sexual Medicine, June 2018Volume 15, Issue 6, Pages 816–819

Sobre o autor

Alessandro Rossol

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