A Sociedade Européia de Urologia publicou os “guidelines” para normatizar as condutas dos urologistas para os pacientes com disfunção erétil (ED) após prostatectomia radical (RP).
O uso de drogas pró-eréteis após RP é importante para alcançar a função erétil no pós-operatório. Vários estudos demonstraram taxas mais altas de recuperação da função erétil após RP em pacientes que receberam algum medicamento (terapêutico ou profilático) para disfunção erétil. O tratamento precoce comparado ao retardo da função erétil parece ter impacto no tempo natural de recuperação da potência, embora haja uma falta de dados para apoiar qualquer regime específico de reabilitação peniana. O arsenal terapêutico atualmente disponível segue o algoritmo de tratamento para ED que é mostrado na Figura Abaixo.
O manejo do pós-RP ED foi revolucionado pelo advento dos inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5Is), com sua eficácia demonstrada, facilidade de uso, boa tolerabilidade, excelente segurança e impacto positivo na Qualidade de Vida (QV). Deve ser enfatizado que os pacientes pós-RP, ED são pobres respondedores ao PDE5Is. No entanto, os PDE5Is ainda são considerados a terapia de primeira linha em pacientes que foram submetidos à cirurgia poupadora de nervos (NS), independentemente da técnica cirúrgica utilizada. Um número de parâmetros clínicos foram identificados como potenciais preditores de PDE5Is em homens submetidos a RP. A idade do paciente e a qualidade da técnica de NS são fatores-chave na preservação da função erétil pós-RP. A taxa de resposta ao tratamento com sildenafil para disfunção erétil após RP em diferentes estudos variou de 35% a 75% entre aqueles que se submeteram a cirurgia poupadora de nervos (NSRP) e de 0% a 15% entre aqueles que se submeteram a não-NSRP. O uso precoce de altas doses de sildenafil após RP tem sido sugerido como associado à preservação do músculo liso dentro dos corpos cavernosos. O sildenafil diário também resulta em um maior retorno da função erétil normal espontânea após a RP, em comparação ao placebo, após o NSRP bilateral em pacientes totalmente potentes antes da cirurgia. Por outro lado, um recente estudo prospectivo, randomizado, controlado por placebo, que avaliou os efeitos da terapia noturna com citrato de sildenafil durante a reabilitação peniana com escore noturno de rigidez peniana além do IIEF-EF, não mostrou benefício terapêutico para o sildenafil noturno quando comparado ao demanda dosagem na determinação da recuperação da função erétil pós-prostatectomia.
A eficácia do tadalafil e vardenafil como tratamento foi avaliada na ED pós-RP. Um grande estudo multicêntrico na Europa e nos EUA investigou os efeitos do tadalafil em pacientes com disfunção erétil após cirurgia bilateral de NS. A função erétil foi melhorada em 71% dos pacientes tratados com 20 mg de tadalafil vs. 24% daqueles tratados com placebo, enquanto a taxa de tentativas de intercurso foi de 52% com 20 mg de tadalafil vs. 26% com placebo. Da mesma forma, o vardenafil foi testado em pacientes com disfunção erétil após NSRP em um estudo randomizado, multicêntrico, prospectivo, controlado por placebo na América do Norte. Após o NSRP bilateral, a função erétil melhorou em 71% e 60% com 10 e 20 mg de vardenafil, respectivamente. Uma análise extensiva da mesma coorte de pacientes mostrou o benefício do vardenafil comparado ao placebo em termos de satisfação sexual, dureza da ereção, função orgásmica e satisfação geral com a experiência sexual. Além disso, um ensaio randomizado, duplo-cego, placebo duplo em homens com menos de 68 anos de idade e com função erétil pré-operatória normal que foram submetidos a NSRP em 50 centros de nove países europeus e Canadá, comparou o tadalafil uma vez ao dia com placebo. O tadalafil foi mais eficaz para a função erétil assistida por fármacos em homens com disfunção erétil após NSRP, e os dados sugeriram um papel potencial para o tadalafil uma vez por dia – desde cedo após a cirurgia – contribuindo para a recuperação da função eréctil no pós-operatório e mantendo o comprimento do pénis. A função erétil não assistida não melhorou após o término da terapia ativa por nove meses. Além disso, tomar tadalafil uma vez por dia reduziu significativamente o tempo de recuperação da função eréctil versus placebo ao longo do período de tratamento de nove meses em dupla ocultação. Por outro lado, o tadalafil. Da mesma forma, o tadalafil uma vez ao dia melhorou a QV no pós-operatório, tanto no tratamento duplo-cego quanto no período de tratamento aberto.
Um estudo randomizado, duplo-cego, duplo-fictício, multicêntrico, de grupos paralelos em 87 centros da Europa, Canadá, África do Sul e EUA, comparou dosagem sob demanda e noturna de vardenafila em homens com disfunção erétil após NSRP bilateral. Em pacientes cujo escore no domínio da função erétil pré-operatória foi> 26, o vardenafil foi eficaz quando usado sob demanda, apoiando uma mudança de paradigma para a dosagem sob demanda com PDE5Is no pós-RP ED. Um estudo de grupo paralelo controlado por placebo, duplo-cego em 298 pacientes com disfunção erétil após NSRP bilateral randomizado para 100 ou 200 mg de avanafil ou placebo (feito 30 minutos antes da atividade sexual) por doze semanas mostrou aumento significativamente maior no perfil de encontro sexual (SEP) questão 2 e SEP3, bem como alteração média do escore do domínio da função erétil IIEF com 100 e 200 mg de avanafil vs. placebo
(p <0,01) [108].
Para o doseamento com avanafil, 36,4% (28 de 77) das tentativas sexuais (SEP3) aos quinze minutos ou menos tiveram sucesso versus 4,5% (2 de 44) para o placebo (p <0,01). Uma metanálise recentemente realizada confirmou que o avanafil tinha eficácia comparável aos tratamentos com sildenafil, vardenafil e tadalafil. Embora alguns autores tenham relatado uma melhora na função erétil quando o tadalafil 5 mg uma vez ao dia é combinado com o sildenafil, conforme necessário, mais análises de segurança são necessárias para recomendar tal terapia.
Historicamente, as opções de tratamento para pós-disfunção erétil incluíram injeções intracavernosas, microsupositório uretral, terapia com dispositivo a vácuo e implante de prótese peniana. Injecções intracavernosas e implantes penianos são ainda sugeridos como tratamentos de segunda e terceira linhas, respectivamente, quando os PDE5Is orais não são adequadamente eficazes ou contraindicados para doentes no pós-operatório. Existem atualmente várias novas modalidades potenciais de tratamento para disfunção erétil, desde agentes vasoativos inovadores e fatores tróficos até terapia com células-tronco e terapia gênica. A maioria dessas abordagens terapêuticas requer investigação adicional em estudos randomizados, cegos e controlados com placebo, em grande escala, a fim de alcançar uma base de evidências adequada e um grau de recomendação clinicamente confiável.
Fonte Bibliográfica:
