Doença de Peyronie

 

Curvaturas adquiridas do pênis inevitavelmente ocorrem após um trauma do pênis. Muitos destes casos estão associados com a doença de Peyronie, que acredita-se estar associada com trauma do pênis durante o coito. Durante uma relação sexual vigorosa, uma lesão da túnica albugínea (camada envolvendo os corpos cavernosos do Pênis), poderá causar cicatrizes que formarão uma fibrose capaz de provocar significativa curvatura do pênis.

A Doença de Peyronie foi descrita pela primeira vez em 1743 pelo médico françês François Gigot de La Peyronie, que observou esta patologia no rei da França Luis XV.

O que é a Doença de Peyronie?

A Doença de Peyronie é caracterizada por uma fibrose ou cicatrização desorganizada na túnica albugínea do pênis e está associada a uma redução na elasticidade da membrana que envolve os corpos cavernosos. Com essa redução de elasticidade, observa-se durante a ereção algumas deformidades, tais como curvatura, afinamento ou diminuição no comprimento do pênis. O paciente pode perceber uma calosidade no corpo do pênis, que caracteriza o tecido da cicatriz, e é conhecido como placa de Peyronie. A placa de Peyronie não é elástica. Durante uma ereção, o pênis não pode se expandir na zona em que a placa de Peyronie está localizado. Como resultado, a ereção torna-se curva. Alguns homens percebem facilmente a placa de Peyronie, que pode ser sentida como um pequeno “solavanco” diretamente sob a pele do pênis.

doença peyronie

Quais são as causas? Como a doença se desenvolve?

A origem da Doença de Peyronie ainda não está completamente clara, mas estudos atuais mostram que alguns traumas podem desencadear o problema. Alterações do colágeno, predisposições genéticas, fatores autoimunes, produção de radicais livres e alterações citogenéticas devem ser consideradas.
Muitos homens, entretanto, possuem o problema, mas não conseguimos detectar a causa exata para a ocorrência.

Como as placas causam a curvatura do pênis?

As placas formam-se na túnica albugínea, o tecido flexível que envolve outros tecidos que se enchem de sangue durante uma ereção. As placas são um tecido cicatricial endurecido que fazem com que a túnica albugínea perder a sua qualidade elástica. Isso faz o pênis dobrar quando ereto. Usualmente o encurvamento ocorre para o lado com predominância de área fibrosada.

Se trata de uma doença rara?

Nem tanto. Estudos populacionais de prevalência mostram que a doença de Peyronie ocorre entre 3.4 a 5% dos homens.

Quais são as fases da doeça de Peyronie?

Duas fases da doença são bem distintas. A primeira é a fase inflamatória aguda, que pode estar associada a dor. A segunda é a fase fibrótica, identificada pela formação de placas endurecidas palpáveis, que podem estar calcificadas, o que resulta em estabilização da doença. Com o passar do tempo, a curvatura peniana piora em 30 a 50% dos pacientes, ou estabiliza em 47 a 67% deles. Melhora espontânea ocorre em somente 3 a 13% dos pacientes e mais provável em fases mais precoces da doença. A dor tende a ser resolvida com o tempo em ate 90% dos homens, geralmente durante os primeiros 12 meses.

Onde as placas estão localizadas?
Normalmente, as placas são encontradas na parte superior do pênis, mas eles podem ser encontrados na parte inferior, também. Às vezes elas parecem pequenos dentes; outras vezes, elas preenchem a circunferência de todo o pênis, dando-lhe um aspecto de  “ampulheta”.

Traumatismos do pênis podem ser a causa do pênis torto?

Algumas explicações parecem indicar uma causa traumática. Homens com idade mais avançada, o pênis não tem mais aquela rigidez de quando mais jovem, e a penetração com o pênis não 100% rígido poderia favorecer pequenas “dobras” internas, microtraumatismos, que favoreceriam pequenos hematomas por dentro. A cicatrização, mesmo que microscópica destes micro-hematomas pode resultar nestes homens em áreas endurecidas que não possuem a mesma elasticidade que outrora, resultando numa tortuosidade quando o pênis fica ereto e numa “placa” endurecida quando flácido.
Certamente esta hipótese funciona associada a outros fatores predisponentes, como algumas doenças reumatológicas, auto-imunes, genéticas, de cicatrização anormal e uso de alguns remédios.

A avaliação do problema pelo Andrologista

Estes nódulos abaixo da pele, cujo nome correto é placa fibrosa, podem ser associados ou não à dor, principalmente na fase inicial da doença que pode levar até 1 ano e meio até 2 anos para estabilizar. E é por esta razão que o andrologista pode optar por observar inicialmente. Uma anamnese irá expor como a patologia está interferindo na vida do paciente e o exame físico servirá para caracterizar forma, localização e tamanho da placa. Os pacientes devem procurar um andrologista para avaliação, já que muitos homens têm receio da placa endurecida ser um tumor, por exemplo.A resolução espontânea, sem nenhum tratamento pode ocorrer em menos de 15% dos casos. Ultrassom, Rx e medicações que favorecem a ereção são medidas tomadas para melhor avaliação do ângulo e da placa.

A doença é contagiosa?

A Doença de Peyronie não é contagiosa.

Quais são as complicações possíveis da Doença de Peyronie?

A Doença de Peyronie pode ser frustrante para um casal, causando estresse emocional entre homem e sua companheira, causando relação com dor tanto para o homem quanto para a mulher, e, ás vezes, até impossibilitar a penetração dependendo do ângulo que se forma. Quanto atinge um formato de gancho até dificuldade para urinar pode surgir. Além de diminuir o tamanho do pênis em alguns centímetros. Em 20% dos casos a doença pode causar impotência.

Em alguns casos o pênis pode afinar da placa em direção a glande (cabeça do pênis) e dificultar a circulação sanguínea, resultando em uma área mais fria na ponta.

Existe correlação da doença de Peyronie com problemas psicológicos?

Sim. A doença de Peyronie também pode estar associada com depressão, diminuição da auto-estima e dificuldades de relacionamento.

Como a doença de Peyronie pode afetar a parceira sexual de um homem?

A doença de Peyronie pode, de fato, ter um impacto na parceira do indivíduo. Em 2016, o Journal of Sexual Medicine publicou um estudo de pesquisadores canadenses que estudaram os efeitos de Peyronie nas parceiros femininas.
Quarenta e quatro homens com doença de Peyronie e suas parceiras completaram uma série de questionários sobre sua função sexual e satisfação, experiências emocionais e satisfação geral de relacionamento.
Os pesquisadores descobriram que as mulheres geralmente tinham níveis mais baixos de satisfação sexual e tendiam a ter mais problemas sexuais quando comparados com as mulheres na população em geral.
No entanto, os casais tiveram escores normais nas avaliações de satisfação de relacionamento, talvez porque sua relação era forte, apesar das implicações sexuais da doença de Peyronie.
Os casais que enfrentam a doença de Peyronie são encorajados a manter as linhas de comunicação abertas, especialmente em assuntos sexuais. Eles podem precisar fazer alguns ajustes para sua rotina, como modificação de posições sexuais. Alguns casais nesta situação se beneficiam da terapia sexual, que pode ajudá-los a se expressar e trabalhar suas preocupações sexuais, necessidades e problemas de relacionamento.

Como tratar os pacientes com doença de Peyronie e disfunção erétil (impotência sexual)?

Pacientes com doença de Peyronie e com disfunção erétil severa (que não apresentam resposta com tratamento por via oral ou farmacoterapia intra-cavernosa) são candidatos a implante de prótese peniana.

O tratamento com ondas de choque é uma boa opção?

Terapia com onda de choque de baixa intensidade tem sido utilizada há alguns anos. Trata-se de um método não-invasivo e indolor onde um probe é encostado na região da placa do pênis juntamente com um gel. São transmitidos aproximadamente 3000 disparos em cada sessão de terapia. Usualmente o paciente é submetido a uma sessão por semana durante cinco semanas. Cada sessão dura aproximadamente 20 minutos.

Estudos têm demonstrado que este tratamento ajuda no alívio da dor do pênis em pacientes com placa de doença de Peyronie; inclusive as últimas diretrizes da Sociedade Americana de Urologia, de 2015, recomenda mas ondas de choque para esta finalidade.

Para diminuir tortuosidade e tamanho da placa, os estudos ainda não demonstraram melhora com benefício estatisticamente comprovado com a onda de choque sozinha. Outros estudos estão em andamento para avaliar as ondas de choque de baixa intensidade.

Entretanto quatro estudos citados pela AUA sugerem melhora na tortuosidade em 47-62 nos pacientes que foram submetidos a terapia combinada: ondas de choque + injeção de verapamil na placa.

A doença pode ser prevenida?

Não se conhece um tipo de prevenção. Pequenos traumas durante o ato sexual podem iniciar o processo, mas certamente não explicam todos os casos.

A incidência da doença de Peyronie está aumentada em pacientes com câncer de próstata submetidos a prostatectomia radical.

Em recente estudo publicado no Journal of Sexual Medicine – Dr. Raanan Tal e colaboradores mostraram que a incidência da doença de peyronie na população masculina, em geral, é de 3,2 a 9,9%. Em um grupo avaliado de 1011 pacientes submetidos a prostatectomia radical, por um período de 3 anos, a incidência de placas penianas foi de 15,9%. Em uma análise multivariada, homens brancos e jovens apresentaram risco maior para aparecimento de doença de Peyronie.

Tratamentos

CLÍNICO

Nas fases iniciais da doença, isto é, nos primeiros 6 meses, ainda pode haver dor durante a ereção. Nesta fase podem ser indicados medicamentos cujo objetivo é reduzir o processo inflamatório e aliviar a dor, porém não existe nenhum tratamento curativo, até o momento, para esta doença. Depois de estabilizada a doença, geralmente após 12 a 18 meses, se houver uma curvatura ou deformação peniana, que atrapalhe a atividade sexual, então pode ser necessário um procedimento cirúrgico para retificar o pênis. Embora a evolução natural da doença seja variável, há relato de até 13% de resolução completa espontânea (sem nenhum tratamento)em placas após algum tempo de evolução.

É importante salientar que os tratamentos clínicos (medicamentos orais e injetáveis) apresentam maior índice de sucesso quando realizados nos primeiros meses do aparecimento da doença de Peyronie.

Verapamil Injetável – É um medicamento bloqueador dos canais de cálcio que atua no tecido fibroso, aumentando a atividade das colagenases, modulando as citocinas e inibindo a formação de fibroblastos na placa de Peyronie. Em 1994 foi publicado o primeiro estudo que mostrava eficácia na injeção de verapamil, com diminuição da tortuosidade e melhora na função erétil. Outro estudo publicado em 1998 comparando verapamil contra placebo mostrou que os pacientes que receberam verapamil tiveram redução da placa em 60%; já os pacientes que receberam placebo tiveram redução de 30%. A função erétil melhorou 40% no grupo que recebeu verapamil e 0% no grupo placebo. Outro estudo recente mostrou melhora de 100% na dor da placa após injeção de verapamil. Os efeitos adversos mais comuns na aplicação do verapamil são dor (10-15%) e equimose (15-25%).

Um estudo de revisão sobre tratamentos clínicos para doença de Peyronie resume da seguinte forma este tratamento:

“Terapia Intralesional permanece atualmente como a abordagem mais agressiva e invasiva, mas pode fornecer os melhores resultados possíveis até que novas terapias emergirem. Apesar da ausência de grande escala, ensaios controlados com placebo, há vários estudos publicados conduzidos por pesquisadores clínicos respeitados que têm demonstrado benefício na sequência de um curso de injeção de Verapamil. Estes estudos sugerem que um curso de 6-12 injecções intra-lesionais podem causar uma estabilização da doença e isso deve ser considerado como uma vitória sobre a taxa de progressão 50% quando deixada sem tratamento. Até 60% dos homens tratados têm uma redução medida de curvatura com uma melhoria média de 20 a 30 °. Pode ser que o processo de resultados só muda de injecção, a placa que leva a um melhor cumprimento da placa.”

Lawrence Levine A., MD- Journal of Urology, April 2009 Volume 6, Issue 4, Pages 903–90 – Controversies in Sexual Medicine: Is There a Place for Conservative Treatment in Peyronie’s Disease?

 

TERAPIA DE TRAÇÃO

A mais nova área de interesse para o tratamento não cirúrgico é a terapia de tração. Isto resulta do conceito de que as forças de tração crônicas pode resultar em um processo de remodelação que pode “endireitar” o pênis. O corpo de pesquisa sobre terapia de tração tem sido principalmente na área de ortodontia para aparelho nos dentes, bem como em alongar ossos associados com osteíte imperfecta. Este princípio tem sido aplicado recentemente para homens com Doença de Peyronie. em um estudo, foi aplicada tracção 2-8 horas por dia durante 6 meses como o único tratamento. Houve uma redução de medição de curvatura de 10 a 40 ° em todos os doentes, bem como o ganho de comprimento de 0,5-2,5 cm. Este estudo piloto, usando o FastSize Extender, (FastSize Medical LLC, Aliso Viejo, CA, EUA), é o único estudo publicado demonstrando melhora da deformidade, bem como comprimento e perímetro em homens com Doença de Peyronie.

Outro estudo inédito de Moncada et al. mostrou que a terapia de tração utilizada após cirurgia de reconstrução peniana com plicatura ou enxertia aumenta o sucesso do procedimento, a longo prazo.

A terapia de combinação pode trazer o melhor resultado como tratamento não cirúrgico. Um estudo examinou a terapia intra-lesional com verapamil sozinho contra a terapia oral com pentoxifilina e L-arginina, injecção verapamil, e terapia de tração peniana diária. Os resultados preliminares indicam um benefício terapêutico utilizando a terapia de combinação em relação à redução da deformidade, aumento do comprimento, melhora na função sexual geral, e uma menor taxa de necessidade cirúrgica subsequente.

Na atualização dos Guidelines da Associação Americana de Urologia de 2015, 4 estudos analisaram o tratamento combinado de verapamil intralesional +  ondas de choque (extracorporeal shock wave therapy). Todos estudos mostraram redução na curvatura (melhora variando entre 47-62%). Houve diminuição da dor em praticamente todos os pacientes.. Mesmo assim, os experts sugerem mais estudos randomizados para avaliar melhor a eficácia deste tratamento não cirúrgico.

Na seqüência de fotos abaixo, ilustramos o caso de um paciente de 61 anos, com aparecimento de duas placas de Peyronie, dor moderada e tortuosidade de aproximadamente 50 graus. O tempo entre o início dos sintomas e tratamento foi de 3 meses. Neste caso foi realizado um tratamento combinado de injeção intralesional de Verapamil + aplicação de Ondas de Choque. Foram seis aplicações de cada, num período de seis semanas.

Início do tratamento …

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…. 3 semanas de tratamento …

Casiraghi 2

… final do tratamento em 6 semanas.

Casiraghi 3


Resumidamente, em seguida, para responder à pergunta: “Existe um lugar para a terapia não-cirúrgico conservador para a doença de Peyronie?”, É minha firme convicção de que a resposta é “sim”, desde que o paciente entende que o objetivo é prevenir a progressão e possivelmente ver a melhoria da deformidade e função sexual.

CIRÚRGICO

Um paciente torna-se candidato à cirurgia para correção da curvatura quando: (a) as curvaturas são muito severas, (b) há história de mais de 12 meses de evolução da doença, (c) a curvatura permaneceu estável por no mínimo três meses, (d) houve falha dos tratamentos clínicos com medicamentos, (e) há interferência na relação sexual (coito difícil ou doloroso).
Há três formas de tratamento cirúrgico: encurtamento do lado convexo, alongamento do lado côncavo ou implante de prótese peniana.

Procedimentos de Encurtamento do Lado Convexo são boa opção para pacientes selecionados. Os melhores resultados são obtidos quando o pênis é longo, função erétil satisfatória, curvatura mínima e distal e não existe deformidade em forma de “ampulheta”. As diferentes técnicas cirúrgicas incluem procedimento de Nesbit (ressecção de segmentos navicularesda túnica albugínea com posterios sutura), técnica de Yachia (incisão longitudinal na túnica albugínea com posterior sutura transversal) ou simples plicaturas da túnica albugínea, sem nenhuma incisão.

Procedimentos de Alongamento do Lado Côncavo são considerados a melhor opção cirúrgica para curvaturas graves e ou proximais, pênis encurtados ou com deformidades de estreitamento ou “em ampulheta”. A técnica inclui incisão ou excisão da placa e colocação de enxerto. Apesar dos avanços nas técnicas e nos materiais para enxertia, ainda não se sabe qual o melhor enxerto para túnica albugínea. Diversos enxertos já foram descritos, o que indica que não há um ideal, e entre eles estão fáscia temporal, dura-máter, veia safena, pericárdio bovino, derme, pericárdio de cadáver, fáscia lata, dacron, goretex e albugínea, entre outros. O Dr. Rossol realiza esta cirurgia mais comumente com enxerto da própria túnica albugínea, que é retirada da região crural. Para a retirada deste enxerto, é realizada uma incisão entre o escroto e o ânus, dissecado o espaço crural até a túnica albugínea do penis. O segmento para enxertia é medido e dissecado minunciosamente. Em seguisa é suturada a área descoberta. O enxerto é implantado na região da placa, que não é retirada, mas incisada.

Implante de Prótese Peniana: pacientes que apresentam disfunção erétil acentuada e doença de Peyronie são candidatos ao tratamento com colocação de prótese peniana. O implante de duas hastes nos corpos cavernosos proporciona rigidez suficiente para corrigir e desfazer a tortuosidade ao mesmo tempo que dão sustentabilidade erétil para a realização do coito. Nestes pacientes normalmente não é realizada incisão ou retirada da placa do Peyronie. Leia mais sobre prótese peniana em : https://www.alessandrorossol.com.br/blog/category/protese-peniana/

Encurtamento do Lado Convexo

TRATAMENTO CIRÚRGICO PELA TÉCNICA DE NESBITT (SEM ENXERTO)

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TRATAMENTO CIRÚRGICO COM EXCISÃO DA ALBUGÍNEA + PLICATURA

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A: A circuncisão foi feita, a uretra mobilizada após dissecção da fáscia dartos e fáscia de Buck. A agulha está posicionada para uma ereção artificial. A ereção mostra chordee contínuo. A uretra elástica não é a causa desta curvatura. Uma ereção artificial é obtida com uma solução salina normal após breve garroteamento do pênis.
B: A ereção artificial demonstra o formato da curvatura e o local de curvatura máxima; elipses são marcados em frente do ponto de concavidade máxima.
C: Excisão das elipses da túnica. Observe as pontas dos fios de septo na linha média.
D: Sutura e aproximação das extremidades das incisões.
E: ereção, revelando um pênis em linha reta.
*** Quando a curva é mais complexo, elipses têm de ser excisadas em outros locais.
Neste ângulo se observa também discreta tortuosidade em torno do próprio eixo…
Curativo com Cobain, final do procedimento.

Alongamento do Lado Côncavo

TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ENXERTO DE CRURA (albugínea do próprio pênis)

O enxerto com túnica albugínea da crura é uma técnica onde o próprio tecido do pênis é utilizado para alongar o lado côncavo do pênis torto. É facilmente obtido, não carrega o risco de rejeição ou transmissão de doenças infecciosas, não adiciona custos e proporciona resultados satisfatórios a longo prazo. Apesar da falta de estudos com um grupo controle, o enxerto de crura parece estar associada com menos curvatura, menor recidiva e não parece aumentar o risco de disfunção eréctil, quando comparada com outros materiais de enxerto.

Esquema ilustrando a enxertia de tecido na área da placa onde ocorre a retração do pênis.

Na seqüência de fotos abaixo é ilustrada uma cirurgia realizada pelo Dr. Rossol, onde um paciente com tortuosidade lateral e dorsal do pênis foi submetido a enxertia de túnica albugínea. O enxerto foi retirado da região crural do pênis do próprio paciente.
O pênis em ereção apresentando a tortuosidade
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Início da dissecção do pênis.
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Dissecção longitudinal do feixe nervoso do pênis.
Incisão transversal da placa de Peyronie
Medição da área incisada (receptora) para adequar tamanho do enxerto
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Incisão e dissecção da região crural (ABAIXO DO ESCROTO) até exposição da área para retirada do enxerto.
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Tecido para Enxerto.
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Sutura do enxerto na área incisada do lado côncavo.
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Resultado final do procedimento, antes da sutura do prepúcio
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Final da cirurgia – Curativo

Autoenxerto de túnica albugínea do lado convexo para o lado côncavo.

No caso apresentado abaixo, um paciente de 56 anos apresentava doença de peyronie há 18 meses. Recebeu tratamento clínico com vitamina E e colchicina, mas não apresentou melhora.

A curvatura era lateral, mas também com rotação lateral. A técnica utilizada foi decidida no intra-operatório, após garroteamento do pênis e visualização em loco do defeito. Foi extraída túnica albugínea do lado convexo que foi enxertada no lado côncavo. Além disso, foi necessário enxertar com uma inclinação de 45 graus este tecido para, além de corrigir a lateralização do pênis, corrigir a rotação que a placa fibrosa também provocava.

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Curvaturas adquiridas do pênis que não são doença de Peyronie – Curvaturas após fratura de pênis

Quando um jovem se apresenta com uma curvatura adquirida do pênis, deve-se sempre considerar a doença de Peyronie. No entanto, muitos não têm a doença de Peyronie verdadeira. Estes pacientes revelam uma história de curvatura lateral mínima do pênis e geralmente apresentam história de fratura de pênis.

Em alguns casos, o paciente lembra de ter ouvido um “click” durante o coito, observando detumescência imediata, inchaço e hematoma do pénis. Estes pacientes, muitas vezes, referem ter diagnóstico de doença de Peyronie, mas o diagnóstico de curvatura secundária a fratura de pênis é mais preciso.

Na ocasião da fratura o paciente, ou seu médico, ignoram os cuidados e a avaliação do trauma não é feita adequadamente.

Fratura de pênis é uma urgência urológica. Os pacientes com suspeita de fratura de pênis devem ser avaliados por médico urologista paraverificar se houve fratura ou rompimento da túnica albugínea. Se houve rompimento, o paciente deve ser submetido a intervenção cirúrgica para reparo e sutura do tecido rompido a fim de evitar cicatrização com fibrose grosseira e desalinhada. Esta fibrose poderá retrair e causar tortuosidade peniana em momentos posteriores.

Curvaturas Congênitas do Pênis

Conforme o desenho abaixo, a abordagem cirúrgica mais usual para pacientes com uma curvatura ventral congênita também pode ser realizada em pacientes com doença de Peyronie. A maioria dos pacientes tem sido circuncidada (realizada postectomia). As drenagens linfática e venosa da pele do pênis ficam melhor estabelecidas com esse procedimento no período pós-operatório.

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INÍCIO DA FRENULOPLASTIA
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SUTURAS
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FINAL DA FRENULOPLASTIA
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POSTECTOMIA OU CIRCUNCISÃO
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DISSECÇÃO FÁSCIA DE DARTOS
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GARROTEAMENTO
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EREÇÃO INDUZIDA
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CURATIVO

Na cirurgia apresentada abaixo, um paciente de 52 anos com doença de Peyronie há 20 meses. A placa media 1X2cm e o pênis apresentava uma tortuosidade ventral. Após a dissecção da uretra peniana, a placa ventral foi incisada, houve uma boa liberação da tortuosidade e um enxerto heterólogo de pericárdio bovino foi aplicado sobre a área desnuda.

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Nesta segunda-feira (15/5/2017), durante o Congresso de Urologia da Associação Americana de Urologia, em Boston, o Dr. Wayne Hellstrom apresentou dados atualizados de estudos para as melhoras condutas médicas na Doença de Peyronie. São elas:

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  • Cirurgia continua sendo o tratamento “ouro” para correção da tortuosidade peniana.
  • As taxas de sucesso na melhora ou resolução da curvatura peniana variam entre 92 e 99%.
  • A cirurgia de plicatura peniana é um procedimento seguro, relativamente simples quando realizado por cirurgiões experientes e com baixos índices de morbidade.
  • Efeitos adversos sérios são raros na cirurgia de plicatura.
  • Comparada com o uso do CCH (Xiaflex), a cirurgia tem custo menor.
  • A cirurgia de plicatura tem tido uma frequência aumentada, comparada com a técnica de enxerto.




Fonte Bibliográfica:
Campbell-Walsh: Tratado de Urologia, 9a. Edição.
Urologia Fundamental, 2010 – Sociedade Brasileira de Urologia.
TUNICA ALBUGINEA CRURAL GRAFT FOR SEVERE PENILE CURVATURE DUE TO PEYRONIE’S DISEASE: 07 YEARS FOLLOW-UP
Claudio Teloken -The Journal of Urology, Vol. 183, Issue 4, e418; Published in issue: April, 2010

Fotografias e Imagens:
Arquivo pessoal do Dr. Alessandro Rossol
Hinman: Atlas de Cirurgia Urológica
PENILE STRAIGHTENING WITH CRURAL GRAFT OF THE CORPUS CAVERNOSUM – CLAUDIO TELOKEN, The Journal of Urology, Vol. 164, Issue 1, p107–108; Published in issue: July, 2000.

 

Sobre o autor

Dr. Rossol

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