Diretrizes do AUA para antibioticoprofilaxia em procedimentos urológicos

A lógica principal da AP é diminuir a incidência de infecções periprocedimentos evitáveis, com o objetivo secundário de reduzir o uso excessivo de antibióticos. Persiste uma tremenda variabilidade na prática clínica, com variação conhecida de hospital para hospital e de provedor para provedor.

AP profilaxia antimicrobiana
ASB bacteriuria assintomática
AUA American Urological Association
BPS Conduta da melhor prática
GU genitourinario
MDR resistencia a muitos antibioticos
SSI infecção da ferida operatória
UDS estudo urodinâmico
UTI infecção do trato urinário
WHO Organização Mundial da Saúde

A ausência de fortes evidências para apoiar essas variações, a mudança rápida de paradigmas na profilaxia periprocedimento e a ausência de práticas de padronização para cenários clínicos comuns exigem uma atualização adicional do AUA BPS na Profilaxia Antimicrobiana de Cirurgia Urológica (publicado em 2008, revisado em 2011 e arquivado em 2019) . Embora seja um tópico complexo, esta BPS pretende ser uma referência abrangente e fácil de usar para os médicos e prestadores de cuidados que cuidam de pacientes submetidos a procedimentos urológicos.

Profilaxia pré e periprocedimento
O uso antimicrobiano sistêmico é o principal fator de resistência antimicrobiana no paciente índice e na comunidade. Limitar a PA aos casos em que é medicamente indicado reduzirá os riscos de uso excessivo de antimicrobianos, que incluem eventos adversos associados ao paciente, o desenvolvimento de organismos multirresistentes (MDR), 5 e o impacto da MDR na recuperação de infecções adquiridas nas comunidades comuns. Casos que podem ser realizados com segurança sem PA devem basear-se em boas técnicas estéreis e nas melhores práticas cirúrgicas, em vez de PA, como banhar a pele com sabão ou um agente anti-séptico antes da cirurgia; preparar superfícies não mucosas da pele com clorexidina e álcool na sala de operações; e remoção de pêlos antes da cirurgia, embora os dados não mostrem que a depilação diminui o risco de infecção. Se a remoção de pêlos for realizada, o corte de pêlos pode estar associado a uma menor infecção em comparação ao uso de barbeadores.

Testes simples de diagnóstico ambulatorial, que normalmente não quebram a barreira da mucosa ou da pele, provavelmente não requerem PA no indivíduo saudável. 7 A menor quantidade de antimicrobianos necessária para diminuir com segurança o risco de infecção para o paciente deve ser usada para minimizar os efeitos adversos relacionados a antimicrobianos e diminuir o risco de organismos resistentes a medicamentos. A seleção do microbiano deve ser direcionada a organismos prováveis de acordo com o local cirúrgico e é melhor influenciada pela forma como o agente penetra nos tecidos / compartimento de interesse e está em concentrações inibitórias mínimas ou acima no momento do procedimento. Como o PA é eficaz apenas quando essas concentrações teciduais são mantidas durante a cirurgia, o PA cirúrgico pode exigir uma nova dose, ajuste de peso ou ajuste renal para garantir os níveis desejados de tecido antimicrobiano.

Diretrizes recentes recomendam que, além de usar uma dose única de PA no pré-operatório, não deve haver continuação pós-operatória de antimicrobianos, sem exceção para o tipo de procedimento cirúrgico. 8 Não há evidências de alto nível para apoiar o uso de múltiplas doses de antimicrobianos na ausência de infecção sintomática pré-operatória. Além disso, há evidências de qualidade moderada de vários ensaios clínicos randomizados que não mostram um benefício em prolongar a PA além da conclusão do caso; 9 e o uso de PA prolongada (> 48 horas após a incisão) tem sido significativamente associado a um risco aumentado de adquirir resistência a antibióticos, ao mesmo tempo em que não confere diminuição da ISC. 10 Na ausência de pesquisas de alta qualidade para sugerir um benefício para a PA contínua além do fechamento da ferida, este BPS recomenda que a PA seja limitada à duração do procedimento em si, sem dosagem subsequente após o fechamento da ferida, mesmo na presença de um dreno.

AP deve ter como alvo os prováveis organismos locais; levar em consideração o local anatômico; o bioma do paciente, histórico de infecções e ambiente de vida; 11 o tipo, duração e invasividade do procedimento sendo realizado; e variações institucionais e regionais 12 nas sensibilidades antimicrobianas, as quais podem afetar a profilaxia e orientarão o curso da PA em conformidade (tabelas 1 e 2 na BPS completa sem restrições, https://www.jurology.com). Fatores específicos do paciente e suscetibilidade antimicrobiana local, como refletido nos antibiogramas locais, também devem influenciar a escolha do agente. Devido ao emergente MDR, essas recomendações permanecerão em fluxo; os médicos devem consultar seus antibiogramas locais e especialistas em doenças infecciosas locais, quando necessário.

Todos os antimicrobianos têm potencial para causar reações adversas e devem ser escolhidos levando em consideração os riscos médicos e alergias do paciente. O teste para alergia verdadeira é apropriado com penicilina e outros β-lactâmicos, considerando que é provável que seja necessário para os cuidados atuais e futuros. O uso dessas classes de drogas no cenário de uma verdadeira reação de hipersensibilidade do tipo I é contraindicado devido aos riscos de anafilaxia e morte.

Classe I / Procedimentos de Limpeza
Na Classe I / procedimentos limpos (ou seja, incisões não infectadas sem inflamação e / ou sem entrada nos tratos gastrointestinais da GU), a cobertura AP de dose única para a flora cutânea habitual pode não ser necessária (tabelas 3 e 4 em BPS suplementar integral, https: / /www.jurology.com). Estudos recentes de procedimentos urológicos ambulatoriais limpos Classe I 14, incluindo cirurgia minimamente invasiva para tumores renais e supra-renais, 15 fístula arteriovenosa e criação de enxertos 16, bem como alguns procedimentos contaminados limpos Classe II / como a ureteroscopia, 17 não demonstraram benefício significativo da PA. Entretanto, incisões na virilha e presumivelmente perineais podem conferir um risco aumentado de ISC, e uma dose única de AP pode ser considerada para esses casos. 18 Para o implante de um dispositivo protético, recomenda-se a cobertura de AP para a flora da pele, especificamente estafilococos coagulase-negativos e também bacilos gram-negativos, incluindo espécies de Pseudomonas. 19

Procedimentos Classe II / Contaminados Limpos
Atualmente, a PA periprocedimento de dose única é recomendada para pacientes submetidos a procedimentos específicos de GU de classe II / contaminados com contaminantes, como aqueles que entram no trato pulmonar, gastrointestinal ou de GU em condições controladas e sem outra contaminação (tabelas 3 e 4 na BPS suplementar não corrigida, https : //www.jurology.com). Para os urologistas, eles incluem qualquer abertura no trato da GU, nefrectomia, cistectomia, endoscopia e casos vaginais. A dose única de AP também é recomendada antes de todos os procedimentos para o tratamento da hiperplasia benigna da próstata, ressecções transuretrais do tumor da bexiga, procedimentos vaginais (excluindo biópsia da mucosa), intervenção de cálculos para remoção de cálculos ureteroscópicos, nefrolitotomia percutânea e cirurgia de cálculos abertos e laparoscópicos / robóticos . Esses procedimentos mais invasivos acarretam maior risco de ISC.

A PA não é recomendada para cistoscopia ambulatorial simples e / ou estudos urodinâmicos (SDU) em adultos saudáveis na ausência de sinais e sintomas infecciosos ou naqueles sem infecção urológica concomitante. Não foram observadas diferenças significativas nas infecções do trato urinário (ITU) pós-cistoscopia, com ou sem AP 20, com evidência moderada, permitindo o estabelecimento de uma taxa basal de ITU de 3% em ensaios cistoscópicos controlados por placebo.

Antimicrobianos profiláticos não são indicados antes da UDS para pacientes sem risco associado à ITU. No entanto, recomenda-se uma dose única de PA de trimetoprim-sulfametoxazol para indivíduos submetidos a UDS com disfunção neurogênica do trato urinário inferior, imunossuprimidos (como na população de transplantes), aqueles que conheceram ou suspeitaram de anormalidades do trato urinário recentemente. Instrumentação de GU e aqueles que receberam antimicrobianos recentes, uma vez que correm um risco maior de ITU. As alternativas incluem cefalosporinas de primeira ou segunda geração, amoxicilina / clavulanato ou um aminoglicosídeo ± ampicilina. Quando indicado, uma dose oral única administrada dentro de uma hora antes do procedimento, embora dependente da farmacocinética oral do agente, é suficiente e foi a via escolhida em quase todos os estudos revisados.

Classe III / Procedimentos Contaminados
Agentes de dose única de AP são recomendados para pacientes submetidos a procedimentos contaminados de Classe III /, como aqueles que incluem cálculos infecciosos e o uso de segmentos intestinais grandes, uma vez que a redução do risco de uma complicação infecciosa periprocedimento é considerável (tabelas 3 e 4 BPS, https://www.jurology.com). Consistente com o corpo maior da literatura, um estudo demonstrou uma redução de risco de 39% para 13% com PA adequadamente selecionado. 21 Nestes casos contaminados, o tecido circundante é exposto a patógenos rotineiramente. A biópsia transretal da próstata é um procedimento contaminado por Classe III / alto risco e requer profilaxia antimicrobiana.

Para procedimentos cirúrgicos, incluindo o coloreto, a flora bacteriana é extensa e os organismos predominantes são anaeróbicos. Portanto, para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos colorretais, é necessária cobertura para organismos aeróbicos e anaeróbicos. A cobertura anaeróbica é crítica na redução do SSI; o uso de uma cefalosporina de primeira geração de agente único, por exemplo, sem cobertura anaeróbica adicional para um caso colorretal aumenta o risco de um ISC de 12 para 39%. 22 A OMS recomenda o preparo mecânico do intestino pré-operatório e antibióticos orais para procedimentos colorretais (com base em evidências de qualidade moderada de 1990 a 2015) 23, consistente com a maioria das práticas urológicas usando segmentos colorretais e associada a taxas reduzidas de complicações.

Procedimentos de Classe IV
As feridas da classe IV são por definição infectadas. As diretrizes da AP podem ajudar a escolher o (s) agente (s) antimicrobiano empírico (s) mais apropriado (s) para os patógenos agressores mais comuns, até que as culturas informem a terapia direcionada (tabelas 3 e 4 na BPS completa não confirmada, https://www.jurology.com). A classificação de feridas, portanto, é melhor considerada uma f

 

Culturas de urina
Antes de qualquer procedimento urológico, a avaliação dos sintomas do trato urinário de um paciente sugestivo de ITU deve incluir uma vareta simples, microscopia realizada em laboratório e / ou cultura formal, com riscos avaliados que exigem níveis mais altos de sensibilidade e especificidade antimicrobiana. Embora uma vareta de nível de urina positiva para nitritos possa ser uma evidência presumível de uma infecção, uma vez que altas contagens de colônias bacterianas convertem nitrato urinário em nitrito, a sensibilidade dos nitratos urinários também é baixa, particularmente onde há intensa frequência urinária. A microscopia de urina é mais sensível. Sinais de contaminação da pele, como presença de células epiteliais, sugerem a obtenção de uma amostra instruída repetida ou uma amostra cateterizada. A instrumentação no cenário de uma infecção está associada a um risco aumentado de ITU / ISC pós-procedimento, e esses riscos são aumentados ainda mais pelas características do paciente e do procedimento.

Achados microscópicos positivos devem ser confirmados com uma cultura de sensibilidades antimicrobianas no ambiente perioperatório, onde o risco de ISC é alto e pode ser necessário tratamento antimicrobiano direcionado. A cultura de urina não deve ser realizada sem uma microscopia de urina associada, devido à contaminação comum da amostra e à colonização bacteriana. 24 Os resultados devem ser usados para direcionar se mais testes são necessários e devem ser obtidos antes da seleção do PA para o procedimento, permitindo assim a avaliação do provável organismo infeccioso e sua potencial virulência.

Os procedimentos urológicos urgentes e semi-urgentes exigidos no contexto de uma ITU ativa devem ter microscopia de urina atual disponível, bem como culturas microbiológicas com sensibilidades antimicrobianas, antes de prosseguir, se a apresentação clínica permitir. O uso de antimicrobiano não é profilático nesse cenário e requer avaliação ativa dos organismos mais prováveis, suas sensibilidades e a capacidade do antimicrobiano de penetrar no local infectado.

Os procedimentos eletivos devem ser adiados na presença de sintomas consistentes com uma infecção ativa até que um curso antimicrobiano esteja completo e os sintomas associados melhorem. Em particular, a instrumentação do trato da GU no contexto de uma infecção ativa deve ser adiada, se possível e clinicamente apropriada, até que os resultados das culturas e sensibilidades estejam disponíveis. No entanto, o atraso operatório costuma ser inseguro e coloca esses pacientes em maior risco de complicações infecciosas periprocedimento.

Bacteriúria Assintomática e / ou Fungúria
A bacteriúria assintomática (ASB) e / ou a fungúria podem não exigir PA antes de procedimentos cirúrgicos urológicos de baixo risco em pacientes de baixo risco ou em casos não urológicos em que a entrada no sistema GU não ocorreu. A fungúria em mulheres assintomáticas geralmente é o resultado de contaminação e urinas cateterizadas cuidadosamente obtidas podem determinar se a fungúria está realmente presente. No entanto, o tratamento com dose única de ASB é recomendado em mulheres grávidas, pois são uma população de alto risco. A identificação do ASB, que normalmente ocorre em 3% a 5% das mulheres, tem sido associada a um risco de 40% de pielonefrite durante a gravidez e levou ao tratamento do ASB nesta coorte. 25 O ASB não precisa ser gerenciado de maneira diferente antes dos procedimentos de risco intermediário ou superior, já que a dose única de AP, a prática padrão anterior aos procedimentos de GU em que uma barreira da mucosa será quebrada, deve ser administrada independentemente da presença de ASB.

Cateteres
A PA pode ser considerada no momento de procedimentos clínicos, como ensaios de micção e remoção de tubos de cateter ou dreno, stent ou tubo de nefrostomia, especialmente quando outros fatores de risco para pacientes e procedimentos estão presentes. A colocação de um dreno está associada a um risco aumentado de ISC, 26 mas deve ser utilizada quando cirurgicamente apropriada. A colocação do dreno em si pode não ser diretamente causadora, pois o risco aumentado de um ISC provavelmente está associado aos casos que necessitam de um dreno. A redução do SSI pode ocorrer se os drenos forem trazidos através de uma facada separada.

Estudos sugerem que a PA no momento da remoção do cateter tem sido uma prática urológica comum, 27 e uma revisão sistemática recente sugeriu que os pacientes realmente poderiam se beneficiar da PA no momento da remoção do cateter 28, pois havia uma prevalência significativamente menor nas ITUs sintomáticas após a AP. no momento da remoção do cateter.

Pedras
Embora procedimentos não invasivos, como a litotripsia por ondas de choque, não exijam profilaxia antimicrobiana se a microscopia de urina pré-procedimento for negativa para infecção, a PA deve ser administrada usando uma dose única antes da intervenção com cálculos para remoção de cálculos ureteroscópicos, nefrolitotomia percutânea e cirurgia aberta e laparoscópica / cirurgia robótica de pedras. 29,30 O agente AP escolhido deve basear-se em resultados prévios da cultura de urina e / ou no antibiograma local.

Profilaxia antifúngica
O tratamento antifúngico, em vez da profilaxia de dose única, é recomendado para pacientes com ITU fúngica sintomática no momento da troca de qualquer tubo de drenagem ou stent permanente, quando os níveis de fungicidas estiverem presentes. Na ausência de neutropenia ou outras características do paciente de alto risco, as trocas de nefrostomia e os procedimentos de implante de stent ureteral por si só não requerem profilaxia antifúngica para fungos assintomáticos. A profilaxia antifúngica deve ser administrada a pacientes com fungúria assintomática, submetidos a procedimentos específicos de GU de alto e médio risco, incluindo procedimentos de ressecção, enucleatividade ou ablação; ressecção transuretral do tumor da bexiga; ureteroscopia; nefrolitotomia percutânea; todos os procedimentos endoscópicos; procedimentos nos quais são usados irrigantes de alta pressão; quando a entrada cirúrgica no trato urinário é planejada e em pacientes neutropênicos com obstrução do trato urinário ou naqueles submetidos à cirurgia urológica. Pacientes submetidos ao tratamento de bolas de fungos (micetoma) necessitam de especiação de organismo com sensibilidades antifúngicas, terapia antifúngica no momento do procedimento e tratamento antifúngico contínuo por um período de tratamento ainda não determinado, embora a opinião da maioria seja de cinco a sete dias.

Estudos futuros
À medida que o risco de PA aumenta para o paciente e sua comunidade, os benefícios de muitas práticas atuais de PA permanecem pouco estudados em ensaios clínicos randomizados de alta qualidade. São necessários muitos outros estudos, comparando especificamente AP de dose única para incisões de pele Classe I versus nenhum antibiótico e comparando AP de dose única versus doses múltiplas para pacientes e procedimentos de alto risco. Da mesma forma, as múltiplas intervenções periprocedimentais voltadas à redução de risco para procedimentos de baixo e moderado risco, incluindo tratamento de drenos ou cateteres e remoção subseqüente, poderiam ser comparadas com os mesmos procedimentos sem PA. Os dados de vigilância para definir com mais precisão as populações em risco e os procedimentos de GU só são possíveis quando os cirurgiões registram com precisão as comorbidades dos pacientes, classificam as feridas com precisão e relatam todos os eventos bacteriológicos e SSI aos repositórios centrais.

 

Fonte Bibliográfica:

The Journal of urology, volume 203, issue 2, fevereiro/2020, pgs 351-356

Sobre o autor

Alessandro Rossol

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