Dilemas éticos em cirurgia de implante peniano

Embora a disfunção erétil (DE) seja conhecida desde os tempos antigos, o tratamento cirúrgico eficaz, bem tolerado e definitivo só está disponível desde a invenção da prótese peniana moderna, há cerca de meio século.

A prótese peniana, desde então, se tornou o tratamento cirúrgico preferido para DE refratária à terapia médica, e a utilização desse procedimento só deve aumentar com o aumento da prevalência de DE.

Embora todos os procedimentos cirúrgicos tragam um conjunto único de considerações éticas, isso é particularmente verdadeiro para o implante de prótese peniana IPP. Reconhecer e valorizar essas considerações éticas é essencial, pois os pacientes submetidos ao IPP podem ocasionalmente ser desafiadores. Além disso, a cirurgia de implante peniano apresenta risco conhecido de responsabilidade médico-legal.

Normalmente, a decisão de oferecer um IPP a um homem que sofre de DE refratária é direta.

No entanto, existem vários dilemas éticos que podem surgir na prática clínica. Como abordar um paciente que deseja um IPP que tem um histórico criminal relacionado a um crime sexual? E um paciente que se apresenta para avaliação para um IPP não porque ele quer, mas por causa da pressão de um(a) parceir(a) sexual? Ou e se o paciente tiver uma DST (doenca sexualmente transmissível) não controlada e altamente transmissível?

Embora talvez não seja comum, os urologistas que realizam cirurgias de implante peniano devem considerar alguns desses dilemas éticos e estar familiarizados com a estrutura da ética cirúrgica.

ESTABELECENDO UMA ESTRUTURA ÉTICA
Wall e colegas fornecem uma abordagem generalizada para abordar questões éticas em cirurgia.  Eles sugerem para cada situação identificar os seguintes pontos: as partes interessadas envolvidas no cuidado do paciente, fatos sobre o diagnóstico do paciente e a intervenção proposta, os objetivos e valores para as partes interessadas envolvidas e, finalmente, quais as normas éticas e legais existentes a respeito do cuidado do paciente.

Uma abordagem semelhante é garantida ao avaliar os pacientes no cenário pré-operatório antes de oferecer uma prótese peniana. As histórias dos pacientes são inerentemente complexas, principalmente quando se trata de questões de função sexual.

Ao refletir sobre cada uma dessas questões antes de oferecer uma prótese peniana, os urologistas podem garantir que agem no melhor interesse do paciente, ao mesmo tempo que atendem às normas éticas da medicina.

Avaliar e descrever o desafio clínico é apenas parte do trabalho. Uma vez que uma situação tenha sido completamente descrita, os cirurgiões devem pesar os interesses concorrentes usando uma estrutura ética ao tomar uma decisão final. Embora existam várias estruturas, a mais relevante para a ética biomédica e esta discussão da cirurgia de implante peniano é o conceito de principialismo, descrito por Tom Beauchamp e James Childress.

Em sua discussão sobre principialismo, Beauchamp e Childress descrevem quatro princípios éticos que podem servir como uma estrutura para a tomada de decisão em cenários clínicos pré-operatórios.

Esses quatro princípios são: respeito à autonomia (respeitar a vontade de um paciente que está agindo racionalmente e sem influência de controle), não maleficência (não causar danos), beneficência (agir com a intenção de beneficiar o paciente) e justiça (tratar cada paciente de forma justa e equivalente aos seus pares).

Definicao/Exemplos dos Princípios:

Autonomia – Respeite a vontade de um paciente que está agindo de forma racional e sem influência controladora. Isso abrange o direito de ser livre nas escolhas em relação ao próprio corpo. EX: Verificar se um paciente que não fala inglês compreende perfeitamente os riscos e benefícios da cirurgia por meio do uso de um intérprete.

Não maleficência – Obrigação de não causar danos ou minimizá-los aos pacientes durante o tratamento. EX: decisão de operar um paciente mal otimizado do ponto de vista médico com risco cardíaco elevado.

Beneficência – Obrigação de agir com a intenção de melhorar o bem-estar do paciente por meio de intervenção e ação médica. EX: oferecer um implante a um paciente com DE refratária, apesar de um histórico de violência doméstica.

Justiça – Distribuição de recursos de saúde de maneira justa e equitativa e tratamento de cada paciente de maneira equivalente a seus pares. EX: oferecer opções de tratamento equivalentes para DE a um paciente com plano de saúde público e privado.

Em seu trabalho, Beauchamp e Childress enfatizam que não há uma ordem de importância atribuída a esses princípios, mas sim todos os quatro são igualmente importantes e devem ser valorizados em seu próprio direito

Embora originalmente descrito para a ética biomédica geral, o uso desses quatro princípios se aplica muito bem à cirurgia de implante peniano. Embora todos os princípios tenham o mesmo peso na estrutura do principialismo, acreditamos que a autonomia do paciente merece atenção especial ao considerar um paciente para uma prótese peniana. Todos os cirurgiões devem priorizar a autonomia de seu paciente ao decidir oferecer a cirurgia, mas isso é especialmente verdadeiro para cirurgias eletivas como a cirurgia de implante peniano. No cenário apresentado acima, em que um paciente pode estar sob pressão de um parceiro para obter um implante, os cirurgiões devem agir no interesse da autonomia do paciente e apenas prosseguir com a cirurgia quando ele quiser, sem coerção ou influência indevida de terceiros.

O mesmo é verdadeiro quando se considera a cirurgia entre pacientes com deficiências cognitivas ou mentais. Embora possa haver situações em que um paciente possa não ser capaz de assinar seu próprio consentimento devido ao comprometimento cognitivo, é imperativo que o cirurgião verifique o consentimento do paciente para o procedimento. Caso não seja possível fazer isso devido à capacidade funcional do paciente, o cirurgião pode precisar reconsiderar a recomendação para a colocação da prótese.
CONSENTIMENTO INFORMADO E CIRURGIA DE PRÓTESE PENIANA
Uma pedra angular da preservação da autonomia do paciente é o processo de consentimento informado. O processo de consentimento informado é um componente único, mas crítico para a prática cirúrgica, e está entre os processos que distinguem a ética cirúrgica da ética biomédica como um todo.

Como todas as cirurgias, a colocação de uma prótese peniana confere riscos que variam de infecção a dispositivo falha em danos às estruturas existentes. A importância de comunicar claramente esses riscos é aumentada pela natureza eletiva do procedimento. Assegurar que os pacientes estão cientes dos riscos da cirurgia representa uma salvaguarda crítica de que o cirurgião está agindo no melhor interesse do paciente enquanto preserva a autonomia do paciente.

O SMSNA criou um “Formulário de Informações sobre Prótese Peniana” útil que pode ser discutido e assinado pelo paciente em conjunto com um consentimento informado legal padrão. Ele pode ser encontrado aqui: https://www.smsna.org/images/IPP_Consent.pdf

Além disso, o gerenciamento da expectativa do paciente foi bem descrito como um aspecto importante na avaliação pré-operatória para uma prótese peniana, que pode ser considerada outro componente do consentimento informado.

O estabelecimento da expectativa é particularmente importante no que diz respeito à percepção do paciente sobre a função sexual após IPP. Entre as ferramentas que os urologistas têm em seu arsenal para ajudar a garantir que as expectativas do paciente estejam de acordo com o curso pós-operatório esperado incluem o uso da opinião de especialistas do cirurgião, depoimentos de pacientes anteriores e, mais importante, os dados publicados sobre os resultados que devem ser compartilhados com pacientes.

Em situações em que um cirurgião observa dissonância entre o desejo de um paciente por IPP ou função pós-operatória esperada e o provável sucesso pós-operatório de um implante, o cirurgião pode recomendar aconselhamento psicológico ou sexual, no pré-operatório e / ou pós-operatório, para melhor avaliar as razões por trás por que o paciente está buscando um IPP e se esta cirurgia traria um benefício real para ele.

Muitas comorbidades com disfunção erétil, como diabetes e doença vascular periférica, conferem um risco maior de complicações cirúrgicas e infecção. Os urologistas devem ser bons técnicos na cirurgia de implante, pois os pacientes podem não apreciar e compreender totalmente o risco de uma cirurgia ambulatorial aparentemente simples em um estado clinicamente não otimizado, nem é sua responsabilidade reconhecer os riscos por conta própria.

Em vez disso, cabe ao cirurgião oferecer um procedimento para pesar apropriadamente o risco do procedimento contra o benefício para o paciente e, assim, equilibrar os princípios éticos de beneficência e não maleficência. Em situações em que o paciente é um candidato insatisfatório para cirurgia e uma operação pode causar mais danos do que benefícios, o urologista não deve oferecer a cirurgia de implante peniano. No entanto, também é responsabilidade do cirurgião descrever ao paciente por que tal decisão foi tomada e fornecer ao paciente informações sobre outros cirurgiões que podem fornecer uma segunda opinião. Isso ajuda a preservar a autonomia do paciente ao mesmo tempo em que garante que o cirurgião esteja agindo de acordo com seu melhor julgamento clínico para maximizar o bem-estar do paciente.

OBJETIVIDADE CLÍNICA E CIRURGIA DE PRÓTESE PENIANA
Quando os pacientes procuram urologistas em busca de atendimento para DE, eles vêm de um lugar de vulnerabilidade. Ao fazer isso, eles podem compartilhar partes de suas vidas que podem influenciar como um médico responde a uma solicitação de tratamento, como diagnósticos simultâneos de DST ou histórico sexual anterior.

Os urologistas que oferecem cirurgia de implante peniano devem se separar de quaisquer preconceitos ou noções pré-existentes que possam ter e fazer o melhor para manter a conversa e a avaliação centradas no paciente à sua frente. Além disso, eles devem iniciar um algoritmo diagnóstico e terapêutico para esses pacientes complexos de uma maneira semelhante àquelas consideradas mais “diretas”.

Embora os médicos possam tentar considerar como a função erétil futura de um paciente pode afetar os indivíduos ao seu redor, como no caso de um paciente com uma DST como o HIV, não é papel do cirurgião que coloca um IPP fazer tais julgamentos. Em vez disso, espera-se que um cirurgião trate a doença de um paciente, neste caso DE, de uma maneira que seja do melhor interesse para a saúde geral desse paciente, mantendo assim o princípio ético de justiça na cirurgia de implante peniano.
COMPREENDENDO A TOMADA DE DECISÃO ÉTICA NA CIRURGIA DE PRÓTESE PENIANA: RESULTADOS DE UMA PESQUISA RECENTE
Para entender melhor como os urologistas respondem a cenários eticamente complexos, recentemente conduzimos uma pesquisa com 29 urologistas com alto volume de cirurgias (taxa de resposta de 15,2%) que eram membros da Society for Urologic Prosthetic Surgeons (SUPS) sobre como eles respondem a vários cenários.

Especificamente, pedimos aos entrevistados que avaliassem a probabilidade de oferecerem um IPP nesses seis cenários em comparação com uma situação de base não eticamente complexa: um paciente HIV +, um paciente com deficiência cognitiva, um agressor sexual registrado, um paciente não verbal, um litigioso paciente e um paciente diabético não controlado cujo seguro caducará em breve.

Nesta coorte, verificou-se que em todos, exceto no paciente HIV +, os implantadores de alto volume eram menos propensos a oferecer um IPP em situações eticamente complexas quando comparados a um paciente de linha de base.

Em uma escala Likert de 7 pontos, com 7 sendo o mais provável de oferecer um IPP e 1 sendo o menos provável de oferecer um IPP, a pontuação média de Likert para um paciente eticamente não complexo foi de 6,7.

O paciente HIV + era o mais próximo da linha de base (Likert 6,2 de 7 comparado com 6,7 de 7, P = 0,16) e os cirurgiões eram menos propensos a oferecer um IPP a um agressor sexual registrado (Likert 2,4 de 7 comparado com 6,7 de 7, P <0,01).

Além disso, descobrimos que, à medida que os cirurgiões obtinham mais informações sobre os cenários desses pacientes, eles eram compelidos a mudar sua resposta inicial para oferecer a cirurgia.

Entre as descobertas mais impactantes desta pesquisa estava um aumento significativo na oferta de um IPP após saber que um agressor sexual anterior estava agora em uma relação monogâmica após sua condenação inicial (OR 16,5, IC 95% 3,5-99,8), após saber que um paciente litigioso fez isso após a cirurgia do lado errado (OR 6,3, IC 95% 1,7-24,3), e depois de saber que um paciente com Síndrome de Down apresentava alto estado funcional (OR 5,0, IC 95% 1,4-17,8).

Essas observações ressaltam o ponto inicial apresentado no início deste comentário: um clínico deve se esforçar para conduzir uma investigação completa e completa da história de um paciente antes de fazer um julgamento clínico.

CONCLUSÃO
A cirurgia de prótese peniana continua sendo um dos procedimentos que mais mudam a vida dos pacientes e um dos procedimentos mais gratificantes que os urologistas realizam. Um implante peniano bem-sucedido pode permitir que os pacientes se conectem intimamente com seus parceiros e melhorem sua imagem corporal no que se refere à saúde e função sexual. Da mesma forma, os pacientes que apresentam DE refratária podem ocasionalmente ter histórias complexas que podem desafiar os urologistas de maneiras inesperadas. A implementação da estrutura do principialismo para a ética biomédica é um método de alto rendimento para lidar com dilemas éticos em decisões gerenciáveis. Reconhecer a necessidade de abordar esses cenários clínicos únicos e difíceis com consideração cuidadosa é fundamental para manter a segurança e a satisfação do paciente na cirurgia de implante peniano.

 

Fonte Bibliográfica:

https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(21)00420-3/fulltext

Sobre o autor

Alessandro Rossol

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