Críticas e atualizações de um expert sobre deficiência de testosterona

Neste artigo o Dr. Abraham Morgentaler, um expert em TTh(Reposição Hormonal)  e T (testosterona) faz algumas críticas sobre as últimas diretrizes da AUA (Sociedade Americana de Urologia).

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A publicação das primeiras diretrizes da American Urological Association (AUA) sobre a avaliação e o gerenciamento da deficiência de testosterona (TD) em 2018 (“Diretrizes”) foi um evento marcante, servindo para reconhecer a importância dessa condição para os urologistas dos EUA. Os urologistas têm um papel importante no tratamento de homens com DT, pois os sintomas geralmente são sexuais. Os urologistas têm quase 80 anos de experiência observando os efeitos da privação de androgênio.

Os autores sugerem que o desenvolvimento de diretrizes é necessário porque muitos homens são tratados de maneira inadequada, e outros que precisam de tratamento podem não estar recebendo devido a medos injustificados. Certamente, o objetivo mais importante é fornecer um conjunto de recomendações eficaz e baseado em evidências para a avaliação e gerenciamento de uma condição clinicamente importante encontrada regularmente pelos urologistas.

Os médicos devem usar um nível total de testosterona abaixo de 300 ng / dL como ponto de corte razoável para apoiar o diagnóstico de baixa testosterona (recomendação moderada; nível de evidência: grau B)
O item mais crítico em qualquer diretriz de testosterona é o que a concentração total de T justifica o tratamento de um homem sintomático. Apesar de sua importância na prática clínica, pouca pesquisa foi realizada para identificar um limiar T discreto no qual os sintomas desaparecem, daí a falta de consenso sobre esse limiar. Várias diretrizes recomendam uma gama de limites de 264 ng / dL a 350 ng / dL.5,6 Os autores das Diretrizes da AUA selecionaram 300 ng / dL “como um corte razoável”. O histórico de 300 ng / dL como limite é que foi arbitrariamente definido pela US Food and Drug Administration (FDA) para fabricantes de produtos farmacêuticos de produtos T como o limite inferior do normal. Especialistas em medicina sexual e no campo T reconhecem que um limiar de 300 ng / dL é muito rigoroso, pois muitos homens sintomáticos com TD têm valores totais de T acima desse limiar e respondem bem a TTh. A aplicação de um valor tão baixo resultará na negação de um tratamento valioso a muitos candidatos apropriados.

As Diretrizes silenciam o uso diagnóstico do T. livre. Os dados do European European Aging Study indicam que o T livre é um indicador de sintomas mais confiável que o total de T. Isso faz sentido, pois é o T livre que entra nas células-alvo por meio de suas bicamadas lipídicas e não T ligado a moléculas transportadoras grandes, como a globulina de ligação a hormônios sexuais (SHBG). Embora o T total seja um teste razoável do status androgênico de um homem, sua interpretação é bastante impactada pelas concentrações de SHBG. Dados recentes mostram ampla variação interindividual nas concentrações de SHBG em homens jovens e idosos, e essa variabilidade confunde a interpretação do T. total. Acreditamos que a T livre, calculada ou medida diretamente, é um importante teste diagnóstico na avaliação de homens com possível TD. Em nossas práticas, oferecemos TTh (Terapia de ReposiçãonHormonal) a homens sintomáticos com baixo T livre, mesmo que o total de T seja normal. Na maioria dos casos, isso será associado a um SHBG alto normal ou elevado. Observe que, ao usar uma calculadora on-line, para qualquer valor total de T alterado a concentração de SHBG do limite mais baixo para o mais alto do normal, a concentração de T livre será reduzida pela metade. Acreditamos que um teste de TTh seja merecido em homens sintomáticos. T total <350 ng / dL e em homens com T livre baixo (calculado <100 pg / mL ou direto <1,5 ng / dL) , mesmo que o T total seja normal.

O diagnóstico de baixa testosterona deve ser feito somente após a realização de duas medições totais de testosterona em ocasiões separadas, sendo as duas conduzidas no início da manhã.

Esta recomendação cria trabalho adicional para pacientes e médicos, para um benefício incerto. A lógica é que alguns homens com um soro inicial T <300 ng / dL terão um segundo resultado de teste que é> 300 ng / dL. Se alguém seguir rigidamente as recomendações das diretrizes, esse homem não seria candidato ao tratamento. No entanto, existe realmente alguma diferença significativa entre um valor de 290 ng / dL e 310 ng / dL? Nem todos os exames de sangue requerem replicação antes da intervenção. Considere a recomendação para biópsia da próstata na maioria dos homens, com base em um único valor de antígeno específico da próstata anormalmente elevado. O requisito de seguro atual para exames de sangue repetidos representa um obstáculo ao tratamento e leva a uma frustração considerável para pacientes e médicos.

Todos os homens com deficiência de testosterona devem ser aconselhados sobre as modificações no estilo de vida como estratégia de tratamento.
Embora tenha sido demonstrado que a perda acentuada de peso com cirurgia bariátrica aumenta a testosterona e melhora os sintomas sexuais, é difícil conseguir a quantidade de perda de peso necessária para aumentos significativos de T através de mudanças no estilo de vida. Por outro lado, o TTh demonstrou estar associado à redução da massa gorda e à perda progressiva de peso ao longo de vários anos. Embora concordemos com a recomendação de considerar a modificação do estilo de vida, também acreditamos que o TTh pode ser um complemento útil em alguns homens para melhorar a forma física e alcançar a perda de peso.

Os médicos devem ajustar a dosagem da terapia com testosterona para atingir um nível total de testosterona no tercil médio do intervalo de referência normal.
Esta recomendação é contrariada por uma vasta experiência clínica. Os autores recomendam uma meta de tratamento de 450 a 600 ng / dL. Como o objetivo do tratamento é aliviar os sintomas, a dose deve ser ajustada até que os sintomas sejam aliviados, mantendo as concentrações séricas de T dentro da faixa normal. Embora alguns homens se sintam bastante melhorados a 400 ng / dL, outros exigem níveis mais altos de 750–1000 ng / dL. Isso é facilmente entendido pela ampla variabilidade interindividual das concentrações de SHBG e das repetições de CAG no gene do receptor de andrógeno, que influenciam as concentrações de frações T biologicamente disponíveis e a atividade do receptor de androgênio. Ambos podem influenciar a resposta biológica para qualquer concentração de T. O tratamento deve, portanto, ser individualizado. Observe também que muitas formas de TTh produzem níveis que mudam a cada hora ou diariamente, aumentando o desafio de especificar um valor-alvo específico, enquanto as concentrações reais variam amplamente ao longo de um ciclo de tratamento.

A terapia com testosterona não deve ser iniciada por um período de 3 a 6 meses em pacientes com histórico de eventos cardiovasculares.
Como os autores da Diretriz reconhecem, essa recomendação representa mera opinião, pois há evidências inadequadas sobre esse tópico. Apesar dos relatos contraditórios sobre os riscos cardiovasculares de TTh, o peso das evidências sugere que homens com concentrações normais de T têm um risco cardiovascular reduzido em comparação com homens com níveis baixos, e a mortalidade é reduzida em homens com níveis mais altos de T.

Dois estudos mostraram que a mortalidade era reduzida pela metade em homens com deficiência de T que receberam TTh em comparação com homens que não receberam. Embora reconheçamos que pode ser prudente adiar o início de qualquer novo tratamento imediatamente após um evento cardiovascular, não temos conhecimento de dados indicando que isso é de maior importância para o TTh. Recomendamos decisões individualizadas em relação ao início do TH após eventos cardiovasculares.

Produtos de testosterona fabricados comercialmente devem ser prescritos em vez de testosterona combinada, quando possível.
Discordamos desta recomendação. Com o aumento das negações das seguradoras de saúde quanto à cobertura de TTh, os médicos e nossos pacientes acumularam uma grande experiência com farmácias de manipulação para formulações de testosterona a preços acessíveis. Embora concordemos que possa haver variabilidade nos produtos compostos de testosterona não registrados na FDA, o monitoramento e a titulação adequados podem permitir que muitos pacientes obtenham melhora sintomática com uma economia significativa de custos e sem comprometer a segurança.

Acrescentaríamos flebotomia terapêutica às opções disponíveis para pacientes com eritrocitose devido ao TH, além de redução da dose ou interrupção do tratamento.

As Diretrizes não oferecem recomendações sobre TTh e hiperplasia prostática benigna (BPH). Muitos médicos temem que o início do TTh resultará em agravamento dos sintomas do trato urinário inferior em homens hipogonadais. As bulas dos produtos de testosterona afirmam que “os pacientes com HBP tratados com andrógenos correm um risco aumentado de agravar os sinais e sintomas da HBP”. Embora a terapia de privação de androgênios cause um volume reduzido de próstata, a restauração de andrógenos apenas retorna as próstatas ao seu estado euvolêmico. Vários estudos mostram melhora dos sintomas do trato urinário inferior e urodinâmica estável com TTh.

Comentários finais
As Diretrizes da AUA para avaliação e tratamento de homens com DT são um passo importante para os urologistas e nossos pacientes. Ficamos particularmente satisfeitos em observar o reconhecimento nas Diretrizes de que o TH pode ser razoavelmente oferecido a alguns homens com câncer de próstata.

Nossa maior área de desacordo é com o limiar de diagnóstico excessivamente conservador de 300 ng / dL. Esse limiar não é seguido pelos clínicos mais experientes e sua aplicação resultará em muitos homens que sofrem de sintomas clássicos de TD serem negados tratamento. Esperamos que esse valor limite seja liberalizado nas futuras Diretrizes. Também acreditamos que a testosterona livre desempenha um papel importante no diagnóstico de TD, e incentivamos a encomenda deste teste, bem como o SHBG, para avaliar o homem que apresenta sintomas sugestivos de TD.

 

Fonte Bibliográfica:

https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(19)31510-3/fulltext

Sobre o autor

Alessandro Rossol

Existem 1 comentários até agora. Comentar.

  1. 18 de abril de 2020 | Adriano diz: Responder
    texto esclarecedor. Muito Obrigado.

Comentários