Cirurgia de Prótese Peniana – Recomendações atualizadas no Journal Sexual of Medicine

O implante de prótese peniana deve ser considerado o melhor método de restaurar a função erétil em homens com disfunção orgânica erétil (DE) refratária após falha ou rejeição de outras opções de tratamento em pacientes com motivação sexual.

Os urologistas têm de realizar histórias médica e sexual (anamnese) e exame físico cuidadoso antes do implante de prótese.
O paciente deve ser informado sobre as opções de tratamento alternativas, expectativas adequados, aumentar os riscos associados com a diabetes, a implantação prévia, tabagismo ativo, e outras comorbidades.

O paciente submetido a implante peniano deve ser informado sobre os potenciais riscos no pré-operatório de complicações e/ou insatisfação, incluindo a infecção e as suas consequências, dor, diminuição do comprimento e perímetro peniano, o prejuízo para os tecidos circundantes, e falha mecânica.

Ao usar uma prótese inflável, e com base na viabilidade, os cirurgiões devem usar dispositivos de antibióticos impregnados ou com revestimento hidrofílico. Os implantes maleáveis são recomendados para pacientes com destreza manual comprometida, mas pode ser apropriado em outros cenários clínicos. Para a cirurgia de implante peniano, não há recomendações definitivas podem ser feitas em relação ao local de incisão, protocolo de limpeza pré-operatório e otimização de hemoglobina glicada do paciente diabético.

Antibiótico pré-operatório com cobertura para bactérias gram-positivas e gram-negativas deve ser administrado com os níveis terapêuticos adequados antes de fazer a incisão cirúrgica. Remoção de pêlos da genitália é deixada ao critério do cirurgião com o objetivo de evitar perturbações da pele traumáticas. Sempre que possível, os cirurgiões devem usar preparações para a pele à base de álcool na sala de operações como a esfoliação local da cirurgia. Técnicas para minimizar o contato da prótese com a pele do paciente no ato cirúrgico pode diminuir as taxas de infecção.

Local de incisão: peno-escrotal, infra-púbica, e sub-coronal são as três abordagens principais para inserir a prótese. O método escolhido é baseado no tipo de prótese, anatomia específica do paciente, história cirúrgica e preferência do cirurgião.

O médico deve fornecer adequado acompanhamento pós-cirúrgico para maximizar a satisfação do paciente, avaliar as complicações, e garantir a colocação do dispositivo apropriado.
A cirurgia de revisão do implante peniano deve incluir o uso de irrigação abundante na área de incisão, de preferência com antimicrobianos. Para a infecção de implante peniano, os cirurgiões devem determinar se há a possibilidade da tentativa de resgate. Não há recomendações podem ser feitas a respeito de qual estratégia de resgate para usar regimes de antibióticos no pós-operatório.
Para o paciente com extrusão da prótese e fibrose corporal, cirurgiões devem estar preparados para executar manobras especializadas, tais como o uso de cavernotomias, corporotomias adicionais, e / ou escavação corporal. Os pacientes com priapismo, quando irreversível e prolongado, pode ser oferecido implante de prótese cedo para preservar a função erétil e tamanho do pênis.
Ao realizar o implante peniano em pacientes com doença de Peyronie (PD), com deformidades penianas ou Disfunção Erétil associada, os cirurgiões devem realizar manobras de alinhamento adjuvantes, tais como modelagem, plicatura e corporoplastia, ou enxertia, conforme indicação.

Introdução

Os dispositivos protéticos têm sido usados para aumentar, substituir ou restaurar a função peniana por mais de 500 anos. O objetivo principal da inserção de PP é restaurar a função erétil normal para permitir a atividade sexual penetrante, e com a introdução de dispositivos infláveis há mais de quatro décadas atrás, o uso de PP rapidamente se tornou a terapia padrão-ouro para DE medicamente refratária. As melhorias contínuas melhoraram bastante todas as medidas de resultados, com estudos contemporâneos relatando consistentemente alta satisfação e menores taxas de complicações. Atualmente, o papel da PP no gerenciamento da disfunção erétil está bem estabelecido com vários dispositivos disponíveis para permitir a inserção de próteses em praticamente qualquer cenário clínico. Um grande conjunto de evidências descreveu técnicas para melhorar a inserção do dispositivo, prevenir infecções e gerenciar complicações intra e pós-operatórias, que são revisadas neste artigo.

Alterações notáveis do dispositivo

Várias melhorias no dispositivo resultaram diretamente em melhorias na confiabilidade mecânica, complicações intra e pós-operatórias, cirurgia de revisão e satisfação geral. Uma compreensão do histórico de modificações dignas de nota é essencial para interpretar os resultados na literatura com precisão, incluindo as verdadeiras taxas de sobrevivência mecânica e geral do dispositivo.

Datas e eventos da História da Prótese peniana:

1500s Talas de madeira ou tubos de madeira usados para facilitar a micção
1936 – Faloplastia tubular com cartilagem de costela4, 5
1952 Talas acrílicas para implantação extracavernosa6
1958 Hastes de polietileno intracavernoso pareadas7, 8
1960 Hastes de acrílico intracavernoso 9
1964 Implantes penianos de silicone1
Prótese de Carrion de 1973 com comprimento personalizável, perímetro melhorado, mais confiável e colocação mais fácil10
1973 Introdução da prótese peniana inflável2
1977 Flexirod, com dobradiça macia, melhor ocultação11
1980 prótese de silicone Jonas com fios de prata; primeiro verdadeiro dispositivo maleável12
1983 AMS 700 com cilindros grossos, mangas de PTFE, conector sem fio
1983 O Mentor IPP de 3 peças possuía poliuretano (Bioflex) que aprimorava a resistência ao silicone
1983 AMS 600M e 650 eram dispositivos maleáveis com núcleo central de arame e silicone aparável
1985-1986 Omnifase e Duraphase apresentavam um cabo central e falhas mecânicas frequentes13; Hydroflex e Flexi-Flate apresentaram ocultação ruim e flacidez incompleta
1986 Tubo resistente a torção adicionado ao AMS 700
1987 O AMS 700 CX tinha um desenho de 3 camadas com camada de tecido e diminuição de aneurismas do cilindro
1987 Mentor IPP aprimora as modificações da bomba, tubos reforçados com nylon, reforço da base do cilindro
1989 O Mentor Alpha-1, um IPP sem conector, diminuiu as complicações do conector
1990 AMS 700 CXM, uma versão estreita
1990 O AMS Ultrex expandiu a circunferência e o comprimento
1992 O Mentor Alpha-1 reforçou a bomba e a tubulação e aumentou a confiabilidade mecânica
Os cilindros AMS Ultrex de 1993 foram reforçados e melhoraram a confiabilidade mecânica
1994 AMS Ambicor, uma prótese de 2 peças
1996 Técnica de salvamento de Mulcahy14
1998 Dispositivo maleável Mentor Acu-Form com núcleos centrais dos fios
2000 O AMS 700 teve o revestimento Parylene adicionado, o que melhorou a confiabilidade mecânica; cilindros pré-conectados com tubulação com código de cores facilitam a implantação
2000 Mentor tinha uma válvula de bloqueio
2001 O AMS InhibiZone foi impregnado com antibióticos minociclina e rifampicina
2002 Mentor Titan possuía revestimento hidrofílico que permitia a absorção de soluções antibióticas aquosas e diminuição da aderência bacteriana
2002 Mentor Alpha-1, modelo de base estreita
2004 Coloplast Genesis maleável
2006 AMS Momentary Squeeze
Válvula unidirecional de 2006 diminuiu a inflação automática
2006 Coloplast adquire Mentor
Marca registrada do AMS 700 LGX de 2007
Bomba de liberação de um toque Coloplast 2008
Cilindros Titan XL 2008 (24, 26, 28 cm)
AMS Spectra 2009 maleável
Reservatórios Cleallover CL 2011
A técnica sem toque de 2011 diminuiu a infecção3
Tubo Coloplast 0 ° de 2012 e ponta contornada de silicone moldado
AMS = American Medical Systems; IPP = prótese peniana inflável; PTFE = politetrafluoretileno.

O desenvolvimento do silicone foi fundamental para o sucesso do implante peniano. Com o aumento da flexibilidade do silicone, novos dispositivos eram tecnologicamente viáveis e, em 1973, o IPP anunciou uma nova era de implantes penianos. O silicone diminuiu bastante as taxas de infecção e ofereceu um material biocompatível, flexível e resistente que continua a ser usado em muitos dispositivos contemporâneos.1 Os aprimoramentos com dispositivos infláveis melhoraram a capacidade de alcançar estados verdadeiramente eretos e flácidos, otimizando a ocultação, diminuindo a erosão e permitindo instrumentação uretral quando necessário.2, 15

Em 1983, um poliuretano proprietário, Bioflex, foi usado com o IPP de três peças do Mentor (agora Coloplast; Minneapolis, MN, EUA) e proporcionou melhorias significativas na resistência do cilindro peniano. Isso diminuiu a taxa de aneurismas e fraturas do cilindro e proporcionou maior resistência ao silicone. Para abordar as limitações inerentes ao silicone em comparação com o Bioflex, a American Medical Systems (AMS; Minnetonka, MN, EUA) incorporou uma camada de tecido e um sistema de três camadas aos dispositivos em 1987, o que ajudou a fornecer força adicional e restringir a expansão do silicone, diminuindo assim os aneurismas do cilindro.

Um desafio inicial com a colocação de próteses penianas foi a torção frequente do tubo do dispositivo. O desenvolvimento posterior de tubos resistentes a torção (AMS, 1986) e tubos reforçados com nylon (Mentor, 1987) e a introdução de dispositivos sem conector (Mentor, 1989) e cilindros pré-conectados (AMS, 2000) serviram para diminuir a tubulação complicações relacionadas. O revestimento de parileno foi introduzido pela AMS em 2000, o que aumentou a resistência mecânica dos dispositivos. Essa melhoria resultou em reduções significativas na falha mecânica e complicações relacionadas.16 Embora não esteja diretamente relacionada à melhoria da confiabilidade mecânica, a introdução de impregnação com antibióticos (InhibiZone; AMS) e revestimentos hidrofílicos (Titan; Coloplast) representam marcos significativos na fabricação de dispositivos, com reduções resultantes nas taxas de infecção.

Indicações para cirurgia

Para homens com disfunção erétil, os PPs geralmente são considerados terapia de terceira linha após resposta inadequada ou incapacidade ou recusa em usar inibidores da fosfodiesterase-5, injeções intrauretrais ou intracavernosas e dispositivos de ereção a vácuo. Homens com Disfunção Erétil e Doennça de Peyronie combinados que requerem tratamento cirúrgico com prótese peniana porque ela vai corrigir a tortuosidade e proporcionar rigidez suficiente para o coito. Nestes casos também são realizadas incisões de relaxamento na placa para liberar a fibrose e recuperar tamanho do pênis que ficou retraído com a doença de Peyronie.

 

Fonte Bibliográfica:

THE JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE, April 2016Volume 13, Issue 4, Pages 489–518

Laurence A. Levine, MD, Edgardo Becher, MD, PhD, Anthony Bella, MD, William Brant, MD, Tobias Kohler, MD, Juan Ignacio Martinez-Salamanca, MD, Landon Trost, MD, Allen Morey, MD

 

 

Sobre o autor

Alessandro Rossol

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