A importância do consentimento informado na cirurgia de prótese peniana

Parcialmente devido à sua simplicidade, o consentimento informado é sem dúvida um dos aspectos mais subestimados da cirurgia de prótese peniana (PP). No entanto, apesar de sua simplicidade, o processo de consentimento representa um aspecto crítico de todos os procedimentos cirúrgicos, principalmente nos casos eletivos. Um exemplo abaixo do ideal ajuda a destacar a importância do consentimento apropriado. Vários anos atrás, um paciente atendido em nossa clínica para a doença de Peyronie foi finalmente recomendado para ser submetido a incisão e enxerto. Na manhã da cirurgia, suas informações foram revisadas, quando um erro de julgamento da minha parte foi reconhecido e o paciente foi considerado um melhor candidato para a colocação de um PP. Com essas novas informações, abordamos o paciente na área pré-operatória e recomendamos que ele considerasse a colocação de um PP. Como havia percorrido uma longa distância para a cirurgia e não estava mentalmente preparado para a prótese, ele decidiu prosseguir com a incisão e o enxerto. No pós-operatório, ele realmente teve disfunção erétil e ficou chateado por ter as novas informações e riscos essencialmente lançados sobre ele na área pré-operatória. Embora o consentimento informado no pré-operatório “tenha marcado a caixa” e tenha sido melhor do que nunca mencionar as novas informações ao paciente, era claramente uma situação subótima e uma decisão inadequada havia sido tomada. O paciente teria sido muito melhor atendido cancelando o procedimento e participando de uma discussão mais aprofundada dos riscos e benefícios em um ambiente diferente.

Muitos médicos veem o processo de consentimento como um requisito estadual ou federal ou como um método para se proteger de litígios. Essa perspectiva míope é incorreta e limitada. A assinatura de um documento de consentimento não pode impedir um paciente de entrar com uma ação judicial, nem oferece proteção definitiva contra uma reclamação. Os padrões legais de complicações usuais, costumeiras e publicadas não são superados por um formulário de consentimento de 10 páginas que aparentemente encerra qualquer opção de recurso legal. Mais importante, visualizar o processo de consentimento apenas como um requisito legal não oferece aos pacientes a oportunidade de ponderar cuidadosamente os riscos e benefícios da cirurgia em um ambiente de baixa pressão.

Esse ponto de vista compartilhado da tomada de decisão contrasta fortemente com o médico cujas práticas são relativamente indistinguíveis das de um vendedor de carros usados. Cirurgiões que simplesmente desejam concluir a venda têm muito mais chances de confiar em um consentimento genérico de tamanho único ou potencialmente ter o consentimento preenchido por outro provedor ou por vídeo, em vez de pessoalmente discussão. Além disso, a abordagem do vendedor concentra-se em minimizar possíveis complicações enquanto maximiza os benefícios percebidos. Embora não seja ilegal, esse tipo de prática é claramente imoral e não é consistente com os votos consagrados de não fazer mal e colocar as necessidades do paciente em primeiro lugar. Uma avaliação honesta e introspectiva da própria prática cirúrgica no espectro de vendedor de carros usados a cirurgião de honra é talvez o primeiro passo para melhorar o processo de consentimento.

Além do aspecto de tomada de decisão do processo, a cirurgia de PP também é complicada pelo fato de que normalmente o uso da prótese requer um parceiro disposto. Como tal, a inclusão do parceiro no processo de consentimento pode oferecer benefícios e informações adicionais. Especificamente, os parceiros podem ajudar a esclarecer os objetivos subjacentes da cirurgia (principalmente se estiverem relacionados à satisfação do parceiro) e os fatores mais importantes na seleção de um dispositivo (por exemplo, perímetro versus comprimento, rigidez versus sensação natural). Os parceiros também podem ajudar na ativação / desativação da bomba no caso de dispositivos infláveis e, portanto, podem se beneficiar das instruções pós-operatórias. Nos casos de história existente ou anterior de dispareunia, o consentimento apropriado também pode ajudar a determinar se terapias adicionais podem ser necessárias antes da consideração de uma prótese. Apesar desses benefícios, no entanto, a inclusão de um parceiro não é obrigatória e, em alguns casos, é totalmente rejeitada pelo paciente.

Seleção de pacientes
O processo de consentimento informado começa bem antes da discussão sobre consentimento específico. Logo no primeiro encontro clínico, os pacientes devem ser avaliados para determinar se representam candidatos cirúrgicos razoáveis. Embora existam algoritmos publicados para ajudar a identificar candidatos cirúrgicos ruins, como o paciente mnemônico CURSED (compulsivo / obsessivo, irrealista, revisão, compras de cirurgiões, intitulado, negação e psiquiatria), não há substituto para a intuição e a experiência do cirurgião. Se um cirurgião optar por operar em quase todos os homens, independentemente de sua verdadeira candidatura cirúrgica psicológica, o processo de consentimento informado é essencialmente irrelevante. Por definição, não é possível realizar um consentimento informado apropriado em homens que têm uma percepção insatisfatória de sua condição ou expectativas razoáveis. Além disso, a falta de discrição na seleção de candidatos a cirurgia é um sinal de estar mais próximo do ponto de venda de carros usados do espectro.

Além de exigir uma revisão das expectativas e da capacidade psicológica, a seleção de pacientes também incorpora a experiência e o volume do cirurgião, bem como a complexidade do caso.1 Em relação à experiência do cirurgião, dados limitados identificaram resultados abaixo do ideal entre cirurgiões que realizam um número menor de casos em comparação com aqueles considerados volume mais alto.2 Para determinar a complexidade do caso, embora isso nunca possa ser totalmente previsto, certos fatores do paciente aumentam a probabilidade de um procedimento mais desafiador. Esses fatores podem incluir casos de revisão ou resgate, fibrose corporal (privação de androgênio, uso prolongado de injeção, diabetes, pós-priapismo, pós-explante), encurtamento peniano, ocultação peniana, complicações prévias ou erosões iminentes, entre outros. Levando em consideração essas considerações adicionais, um cirurgião de menor volume, com experiência limitada, mas planejando realizar um PP de priapismo de resgate em um homem saudável, com expectativas e capacidade psicológica apropriadas, provavelmente não está usando bom senso na seleção de pacientes. Da mesma forma, um cirurgião de alto volume que realiza um caso semelhante em um homem com pouca percepção da doença e capacidade psicológica limitada também está exibindo um julgamento ruim em relação à seleção dos pacientes.

Customizando o consentimento
Parte A. Determinando a extensão do consentimento necessário
Quando a decisão for tomada para a cirurgia, será necessário determinar a extensão do aconselhamento e consentimento. Isso geralmente pode ser avaliado rapidamente combinando a capacidade psicológica do paciente (por exemplo, capacidade de lidar com complicações ou resultados ruins), expectativas do paciente, complexidade do caso, volume e experiência do cirurgião, conforme descrito anteriormente. Um cirurgião de alto volume realizando um caso padrão em um homem com boa capacidade psicológica e expectativas apropriadas representa um caso de risco muito baixo, e um processo de consentimento padronizado e mais simplificado provavelmente pode ser realizado. Por outro lado, um cirurgião de menor volume que realiza um caso mais complexo no mesmo paciente provavelmente precisará realizar um consentimento mais completo e detalhado. Para maior clareza, foi publicada uma figura que representa graficamente essa integração dos fatores do paciente e do cirurgião para determinar o nível apropriado de consentimento necessário.

Parte B. Consentimento de alto e baixo risco
Homens que possam ser considerados de maior risco para complicações ou insatisfação (descritos acima) devem passar por um processo de consentimento completo. As estatísticas e os detalhes devem ser modificados e personalizados o máximo possível para se adequar ao cenário clínico específico. Como exemplo, homens submetidos a um procedimento de revisão ou salvamento devem citar os riscos de infecção nesse subconjunto de homens (5 a 20%), não a taxa geral de infecções por colocação primária (1 a 3%). Da mesma forma, os riscos devem ser personalizados para cenários específicos do paciente, discutindo, por exemplo, dor escrotal crônica em homens com dor escrotal existente, perda de comprimento percebida em homens com queixa de diminuição do comprimento, dificuldade em atingir o orgasmo ou perda de sensação em homens com diabetes, ou outros cenários semelhantes. Exemplos concretos e específicos não devem ser evitados por medo de “perder a venda”, incluindo casos em que ocorreram hospitalizações prolongadas ou danos ou perdas de órgãos, e sempre devem ser mencionadas complicações graves, quando aplicável (necrose peniana, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, morte). Homens de alto risco nunca devem receber consentimento apenas por meio de um vídeo ou documento de consentimento pré-formado. Esses consentimentos devem sempre ocorrer em reuniões presenciais com o cirurgião e, em muitos casos, devem envolver várias modalidades (por exemplo, discussões, folhetos, vídeos) ou devem ser realizados durante um período de várias visitas. Como quase todo cirurgião experimentou um paciente afirmando que algo nunca foi discutido quando na realidade era, é importante que o cirurgião repita e enfatize os principais riscos. Pacientes particularmente de alto risco também podem se beneficiar da visita a um segundo profissional ou profissional de saúde mental para ajudar a avaliar sua capacidade, candidatura e prontidão psicológica para a cirurgia.

Ao contrário dos pacientes de alto risco, aqueles com baixo risco podem passar por um processo de consentimento mais simplificado, que pode levar apenas alguns minutos. Embora o processo deva incluir todos os detalhes descritos na próxima seção, provavelmente não é necessário enfatizar repetidamente os riscos selecionados. Para ajudar na eficiência, esse processo de consentimento pode ser complementado com materiais adicionais, como vídeos ou formulários de consentimento padronizados.

Independentemente de o paciente ser de alto ou baixo risco, o consentimento não deve ocorrer apenas na área pré-operatória, mas deve ocorrer com 1 ou mais dias de antecedência. Isso remove qualquer componente de coação e permite ao paciente tempo suficiente para considerar cuidadosamente os verdadeiros riscos e benefícios do procedimento.

Parte C. Requisitos para Consentimento
Não existe um conjunto de requisitos universalmente acordado ou obrigatório para um consentimento informado apropriado fora do fornecimento das informações necessárias para tomar uma decisão informada.3 Na falta de orientação definitiva ou mandatos estaduais ou federais sobre esse tópico, as seguintes representam as melhores práticas que foram adotados pelas principais instituições dos Estados Unidos. Em geral, o consentimento deve ser registrado na parte da nota clínica do prontuário, bem como através de um documento assinado. Detalhes específicos também devem ser incluídos no prontuário médico sempre que possível, incluindo os principais riscos potenciais. Outros itens a serem considerados na discussão clínica e na forma escrita incluem benefícios potenciais da cirurgia, opções alternativas, se outros prestadores ou cirurgiões estarão ou não na sala de cirurgia, possibilidade de transfusão de sangue ou produtos sangüíneos, antecipação da saída de materiais do implante riscos de anestesia, possíveis casos sobrepostos e o processo que pode ocorrer se uma lesão por picada de agulha for sustentada.

Como observado anteriormente, o consentimento informado deve sempre ser obtido por um dos cirurgiões que realizará o caso especificamente e não por um cirurgião substituto, enfermeiro ou outro assistente. Além disso, o processo de consentimento deve ocorrer no ambiente clínico, não imediatamente antes da cirurgia, para fornecer tempo suficiente para o paciente tomar uma decisão informada sem a pressão externa de cancelar uma cirurgia que já está em andamento. É importante notar que esse padrão também é comumente usado pelos conselhos institucionais de revisão para garantir que os pacientes tenham tempo suficiente para analisar os riscos potenciais em um ambiente não ameaçador ou de baixa pressão.

Recursos
A Sociedade de Medicina Sexual da América do Norte publicou um excelente modelo desenvolvido para servir como um complemento ao processo de consentimento informado para os PPs.4 No formulário, vários detalhes específicos do PP são revisados, incluindo a possibilidade de falha mecânica, infecção, sangramento, dor ou desconforto crônico, diminuição do comprimento ou espessura do pênis, sensação do pênis reduzida, alteração na forma do pênis, erosão ou migração do dispositivo e potencial de lesão no pênis, uretra, bexiga, intestino ou outras estruturas internas. Este documento pode servir como um recurso auxiliar valioso durante o processo de consentimento informado.

Resumo e comentários finais
O processo de consentimento informado consiste na seleção e aconselhamento adequados dos pacientes e oferece uma excelente oportunidade para construir a relação paciente / médico e revisar os riscos e benefícios da cirurgia. As vantagens de um bom processo de consentimento são numerosas e incluem alta satisfação do paciente (mesmo no cenário de complicações), garantia de prática ou comportamento ético e melhor desempenho da prática (por exemplo, com base em avaliações on-line), enquanto um processo de consentimento ruim pode levar à insatisfação do paciente, perda de tempo, ansiedade e estresse mentais, litígios ou até danos físicos. Ironicamente, muitos cirurgiões estão preocupados em realizar um processo de consentimento muito completo e, finalmente, convencer o paciente a sair da cirurgia; no entanto, esse tipo de raciocínio representa uma falácia de julgamento, na melhor das hipóteses, e um lapso moral e profissional, na pior das hipóteses. De fato, os cirurgiões que ocasionalmente não perdem pacientes após o processo de consentimento informado provavelmente não estão fazendo o consentimento corretamente. O processo de consentimento informado serve como um ponto de verificação consistente, em que os especialistas em PP podem se auto-avaliar onde estão no espectro, desde vendedor de carros usados até cirurgião honrado e confiável.

Declaração de autoria
Categoria 1
a) Concepção e desenho
Landon Trost
(b) Aquisição de dados
Landon Trost
(c) Análise e interpretação de dados
Landon Trost
Categoria 2
a) Elaboração do artigo
Landon Trost
(b) Revisando o conteúdo intelectual
Landon Trost
Categoria 3
(a) Aprovação final do artigo concluído
Landon Trost

 

Referência Bibliográfica:

Landon Trost, p4–6
Published in issue: January 2020
The Journal of Sexual Medicine

Sobre o autor

Alessandro Rossol

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