A prostatectomia radical (PR) representa um tratamento de primeira linha para câncer de próstata (PCa) clinicamente localizado, de grau intermediário a alto risco. Essa modalidade de tratamento permite excelentes resultados oncológicos, com baixo risco de recorrência do câncer na maioria dos casos. Além disso, A PR também pode ser considerada um procedimento seguro, com baixo risco de complicações graves no pós-operatório imediato, em comparação com outras intervenções oncológicas. No entanto, a desvantagem deste tratamento cirúrgico se baseia em um risco não desprezível de resultados funcionais insatisfatórios. Nesse contexto, as séries atuais demonstraram baixo risco de incontinência urinária pós-operatória, variando de 4 a 31%, de acordo com os fatores de risco pré-operatórios para incontinência urinária. Por outro lado, os dados sobre a recuperação da função erétil (EF) pós-operatória são mais heterogêneos e menos favoráveis, com taxas de disfunção erétil (DE) ainda variando de 26 a 90% e de 47 a 94% em 1 e 2 anos após a PR, respectivamente.
A evolução da técnica cirúrgica
Nos últimos 40 anos, o PR passou por várias mudanças e avanços importantes, tanto em termos de técnica cirúrgica quanto no atendimento pós-operatório, visando melhorar os resultados funcionais e, especificamente, a recuperação da FE. Após a primeira descrição de uma abordagem revolucionária anatômica poupadora de nervos (NS) realizada por Walsh4 no início dos anos 80, o conhecimento da “anatomia da próstata” melhorou profundamente, com um consequente refinamento da técnica cirúrgica que visa diminuir o risco de lesões na pacotes neurovasculares.5 Mais profundamente, a delicada relação entre o tecido neurovascular e a fáscia periprostática tem sido descrita de forma variável e vários planos de dissecção foram reconhecidos em torno da própria próstata.5 Assim, a chamada “abordagem incremental da SN” foi proposto, permitindo assim vários graus de economia de tecido em comparação com a técnica original, com base em três planos principais de dissecção (intrafascial, interfascial e extrafascial) .5 Ao mesmo tempo, um conhecimento aumentado da anatomia vascular peniana concentrou a atenção na importância das artérias acessórias pudendas; esses vasos, relatados em até 75% dos homens, podem ser os únicos responsáveis pelo suprimento sanguíneo arterial ao tecido cavernoso, enfatizando a relevância mesmo de uma cirurgia poupadora de artéria.6 O advento da cirurgia robótica levou a uma evolução adicional no técnica cirúrgica. Nos primeiros estudos que avaliaram os resultados funcionais após a prostatectomia radical assistida por robô, considerou-se a nova técnica para promover uma taxa mais precoce e possivelmente mais alta de recuperação da FE, como consequência de uma visão tridimensional ampliada e de uma precisão mais alta dos instrumentos robóticos comparados à técnica aberta tradicional. Em um estudo retrospectivo, por exemplo, os autores descreveram uma nova técnica de NS baseada em 4 graus de economia de tecido neurovascular, 7 relatando uma taxa de recuperação da FE de 1 ano de 90,6% em sua grande coorte de homens que receberam o maior grau de NS. Da mesma forma, Schatloff e cols.8 propuseram uma melhoria adicional dessa técnica com base em 5 graus de SN. Até a própria técnica robótica foi refinada ao longo dos últimos anos, com alguns autores enfatizando a importância de pequenos detalhes cirúrgicos, como a necessidade de evitar o uso de eletrocautério na proximidade do tecido neurovascular e o alongamento mecânico dos feixes ocorrendo durante o procedimento. Em uma série retrospectiva de 600 pacientes, aqueles tratados com prostatectomia radical assistida por robô NS, evitando o uso de contração no tecido neurovascular, relataram uma recuperação da FE em 5 meses de 45% contra 28% dos pacientes tratados com o padrão Da mesma forma, dados encorajadores foram publicados sobre a técnica de NS tri-zonal atérmica, que parecia promover uma recuperação de 87% da FE em 1 ano.10
Além da evolução em termos de técnica cirúrgica, vários esforços foram feitos para melhorar também o tratamento clínico pós-operatório de pacientes com PR. Nesse contexto, a reabilitação peniana tem sido proposta como estratégia para estimular a recuperação da FE após a cirurgia. O conceito de reabilitação peniana, originalmente sugerido por Montorsi e cols.11 no final dos anos 90, baseia-se no uso de qualquer abordagem de tratamento / manejo visando a preservação da FE através da melhoria da oxigenação do tecido peniano, tanto para manter a função endotelial adequada quanto para prevenir a fibrose muscular. Vários protocolos de reabilitação foram propostos ao longo dos anos e muitos, mas não apenas um, são atualmente sugeridos pelas diretrizes clínicas internacionais para promover a recuperação pós-operatória da FE.12 É importante notar que Tal e cols.13 analisaram os padrões de prática de reabilitação peniana entre os membros da American Urological Association e encontraram que estratégias de reabilitação foram adotadas em 89% dos casos após PR, sendo os inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE5) a opção preferida.
Considerando os dados acima mencionados, seria de esperar uma diminuição significativa da taxa de TA no pós-operatório nas últimas décadas, com a maioria dos pacientes sendo capaz de preservar sua FE nativa ou, pelo menos, restaurar uma vida sexual satisfatória. Tristes notícias, esses dois resultados desejáveis ainda parecem longe de serem alcançados. De fato, se analisarmos os dados de grandes ensaios clínicos sobre o tratamento com PCa, os resultados da EF após a PR não são encorajadores: no ensaio de teste de próstata para câncer e tratamento, randomizando pacientes com PCa para PR, monitoramento ativo ou radioterapia, 67% dos homens relataram níveis de ereções firmes o suficiente para a relação sexual antes da cirurgia, mas no acompanhamento de 6 meses essa taxa caiu para 12% .14 A FE permaneceu pior no grupo RP em todos os momentos, fornecendo assim evidência de nível 1 no incidência de DE após PR. Da mesma forma, em um grande estudo populacional nos EUA comparando resultados funcionais após PR, radioterapia e vigilância de PCa, ereções suficientes para a relação sexual aos 3 anos após a cirurgia foram relatadas em apenas 43% (IC95% = 40-47%) dos homens que tiveram FE normal na linha de base.15 No geral, esses resultados estão alinhados com uma análise recente de dados coletados longitudinalmente sobre os resultados de PR em um centro acadêmico de alto volume.16 Neste estudo, os autores avaliaram alterações nas taxas de recuperação de FE que ocorreram na última década em 2.364 pacientes. Após o ajuste das características basais dos pacientes, experiência do cirurgião, risco oncológico e estratégias de reabilitação pós-operatória, a taxa de pacientes que relataram DE após a cirurgia não pareceu mudar ao longo do tempo, com taxas de recuperação da FE de 27% e 34% em 1 ano e 2. anos após a cirurgia, respectivamente.
Por quê então? Existem várias razões possíveis por trás da falta de melhoria nos resultados da EF pós-PR nas últimas décadas. Estudos anteriores mostraram um aumento de 1 a 4 anos na idade média dos pacientes submetidos à PR ao longo do tempo.17 Nesse contexto, quanto mais velhos os pacientes, pior a FE basal e o estado geral de saúde; isso é o que se supõe comumente, e ambos os fatores mostraram um impacto prejudicial em termos de probabilidade de recuperação pós-operatória da FE.12 Como tal, poderíamos especular que os pacientes tratados nos anos mais recentes podem ter menos chances de se beneficiar de um tratamento refinado e tratamento cirúrgico mais preciso ou de protocolos de reabilitação peniana, em termos de resultados de FE. Como uma segunda questão, a falta de melhora no risco de disfunção erétil no pós-operatório poderia ser simplesmente explicada pela fisiopatologia por trás do comprometimento da FE propriamente dito. De fato, a disfunção erétil relacionada à RP é atribuída principalmente a um trauma “pelo menos temporário” contra os feixes neurovasculares, que não pode ser completamente evitado, mesmo com a melhor técnica de NS.18 Esse dano temporário dos nervos cavernosos, denominado neuropraxia, torna-se clinicamente evidente imediatamente após a cirurgia e resulta em uma redução das ereções diárias e noturnas, levando à hipóxia do tecido cavernoso, que por sua vez pode levar ao acúmulo de colágeno, apoptose do músculo liso e fibrose dos corpos.18 Dito isso, parece digno de procurar estratégias eficazes visa melhorar a vascularização peniana após a cirurgia, a fim de mantê-la temporária e evitar danos permanentes ao tecido cavernoso. Embora a reabilitação peniana tenha sido concebida para cumprir essa tarefa, ensaios clínicos randomizados que investigam o tratamento com inibidores da PDE5 para restaurar a FE após a cirurgia mostraram resultados controversos.12 Até o momento, de 8 ensaios publicados, apenas 1 estudo relatou uma melhora da FE não assistida após 9 meses de tratamento com sildenafil comparado ao placebo.12 Por outro lado, outros grandes estudos controlados com placebo sobre inibidores da PDE5 não demonstraram uma vantagem significativa em termos de ereções espontâneas após um período de lavagem sem drogas 12, sugerindo, assim, que pacientes submetidos à reabilitação peniana podem não conseguir restaurar uma FE não assistida satisfatória após a cirurgia.
Ainda podemos melhorar?
Dados todos os esforços e avanços ocorridos nos últimos anos, a falta de resultados satisfatórios em termos de resultados pós-operatórios de FE parecia desanimadora. No entanto, essa mesma falha deve ser o combustível real para novas pesquisas com novos tratamentos, visando melhorar a saúde sexual geral dos pacientes com PCa. Atualmente, poucos tratamentos inovadores estão sendo investigados, mostrando resultados promissores preliminares. Yiou et al., 19 por exemplo, relataram recentemente os resultados de um estudo de fase I-II investigando o efeito da injeção intracavernosa de células mononucleares derivadas da medula óssea (BM-MNCs) em pacientes pós-RP com DE vasculogênica. Demonstrou-se que as BM-MNCs exercem um efeito anti-apoptótico, neurotrófico e angiogênico. Em uma pequena coorte de 12 homens com disfunção erétil pós-operatória, a injeção de BM-MNCs levou a melhorias significativas na satisfação sexual e na FE no seguimento de 6 meses, conforme avaliado com o Índice Internacional de Função Erétil.19 Outros estudos ainda estão sendo realizados. necessário para confirmar a eficácia e segurança oncológica da terapia com células-tronco em pacientes com PCa. Da mesma forma, um estudo randomizado relatou recentemente dados sobre a eficácia da terapia por ondas de choque de baixa intensidade (LISWT) no contexto da reabilitação peniana após cirurgia pélvica. Embora os dados sobre a eficácia do LISWT para DE ainda sejam controversos, Zewin e cols.20 investigaram o efeito da modalidade de tratamento físico para melhorar a recuperação da FE após cisto-prostatectomia radical, em comparação com tadalafil ou placebo. No seguimento de 9 meses, a taxa de recuperação da FE no grupo LISWT foi maior que o placebo e não muito longe dos resultados alcançados no grupo tadalafil, sugerindo que esse tratamento merece ser investigado em estudos futuros sobre reabilitação peniana.
Enquanto aguardamos inovações futuras eficazes, consideramos que os médicos devem concentrar sua atenção na importância de um aconselhamento adequado ao paciente pré-operatório. Dados anteriores, por exemplo, demonstraram que a PR pode estar associada a um risco significativo de arrependimento do tratamento devido a reduções inesperadas na qualidade de vida pós-operatória.3 Os pacientes devem receber expectativas confiáveis quanto à chance de recuperação da FE após a cirurgia e conscientizá-los há um caminho longo e difícil para uma vida sexual satisfatória depois. Dedicar um bom tempo para discussão e explicação com nossos pacientes é um “bom” cuidado e prevenção.
Fonte Bibliográfica:
The Journal of Sexual Medicine, October 2019, Volume 16, Issue 10, Pages 1487–1489
https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(19)31366-9/fulltext
