Tumores do Rim

TUMORES RENAIS BENIGNOS

Tumores renais benignos podem surgir a partir de tecido cortical (por exemplo, adenoma, oncocitoma) ou a partir dos vários derivados mesenquimais dentro do parênquima ou cápsula do rim. Diferenciação de massas renais benignos ou malignas por meio radiológicos pode ser um desafio, não sendo possível concluir em alguns casos. Alguns massas renais benignas também podem alcançar significado clínico por um crescimento de tamanho grande que leva a dor no flanco ou hemorragia.

Cisto Renal Benigno

Cistos simples são as lesões renais benignas mais comuns, representando mais de 70% de todas as massas renais assintomáticas. Quistos renais benignos podem ser solitários ou múltiplas e podem ser encontrados em mais do que 50% dos doentes com mais de 50 anos.

Cistos renais são prontamente identificados e caracterizados por exames de imagem. Eles podem crescer e tornar-se sintomáticos, e têm sido descritas várias técnicas minimamente invasivas para a drenagem e / ou esclerose. Podem ser tratados, quando há indicação, com drenagem percutânea e esclerose com álcool a 95%, resultando numa ablação com sucesso da cavidade do cisto em mais de 90% dos casos. No entanto, os pacientes devem ser informados que várias sessões de tratamento podem ser necessárias para atingir a ablação completa e que a dor crônica pode persistir.

Adenoma Renal Cortical

Pequenas lesões renais benignas sólidas corticais foram encontrados em autópsias com uma incidência de 7% a 23% e foram designados adenomas renais. A maioria de tais lesões são solitários; 25% são multicêntrico. Incidência aumenta com a idade do paciente, e adenomas renais também foram encontrados em pacientes com doença de von Hippel-Lindau (VHL) e doença renal cística adquirida associada à fase final de insuficiência renal. A relação homem-mulher é de 3 a 1. A esmagadora maioria dos adenomas renais permanecem assintomáticos, e a maioria são indetectáveis por radiografia devido ao tamanho de 1 cm ou menores. Um grande esforço de ultra-sonografistas para detectar tumores renais em mais de 40.000 adultos assintomáticos produziram uma incidência de adenoma menor do que 1% (Tosaka et ai, 1990).

O diagnóstico de adenoma renal permanece controversa, com muitos acreditando que todas as massas de derivados de epiteliais renais sólidas são potencialmente malignas e devem ser tratadas como tal. Exploração renal e ressecção em cunha ou outras terapias ablativas devem ser fortemente considerada para todas as lesões clinicamente evidentes, com a devida consideração de idade do paciente, comorbidades, e outros fatores relevantes.

Adenoma Metanéfrico

Em 1995, Davis e colegas relataram 50 casos de lesão massa renal incomum e romance com características histológicas distintas e um curso clínico benigno, apesar apresentação freqüente sintomático e de grande tamanho do tumor. Na série Davis e colegas “, quer dizer o tamanho do tumor foi de 5,5 cm (variando de 0,3 a 15 cm), e 22 pacientes apresentaram dor no flanco, hematúria macroscópica, e / ou uma massa palpável. Seis pacientes adicionais apresentados com policitemia, e hipercalcemia também tem sido relatada em associação com este tipo de tumor, que foi designado adenoma metanéfrico. A relação masculino-feminino em série Davis e seus colegas “foi 2-1, mas uma predominância do sexo feminino tem sido relatada em outras séries (Jones et al, 1995). Microscopicamente, estes tumores são constituídos de células epiteliais muito pequenas, muitas vezes altamente basofílicas que formam pequenos ácinos e estruturas tubulares ou papilar ocasionalmente dentro de um estroma predominantemente acelular. Davis e seus colegas (1995) argumentou que adenoma metanephric pode ser histologicamente relacionado com epiteliais tumor de Wilms, porque eles acreditavam que exibiram semelhanças histológicas para o metanephric, elementos hamartomatous de nefroblastomatose. Ao longo destas linhas, é interessante notar que muitos destes tumores exibem evidência de regressão na forma de cicatrizes e / ou calcificação. Uma teoria alternativa para a origem do adenoma metanephric foi proposto por Brown e colaboradores (1997), que encontraram ganho de cromossomos 7 e 17 por hibridação in situ fluorescente em 8 de 11 desses tumores. Estes resultados sugerem um distúrbio clonal neoplásicas potencialmente relacionadas com papilar RCC, porque essas alterações genéticas são distintos para este subtipo histológico do RCC. Até o momento, um curso clínico uniforme benigno tem sido associada com adenoma metanephric, mas, dada a sua identificação relativamente recente e raridade e à falta de clínicos, radiológicos ou meios citológicas para estabelecer um diagnóstico definitivo, adenoma metanephric permanece essencialmente um diagnóstico patológico, porque a maioria, se não todos, os pacientes requerem excisão cirúrgica, devido à preocupação com a malignidade.

Oncocitoma

O diagnóstico de oncocitoma renal ganhou aceitação como uma entidade distinta clinico-patológica após um relatório de 13 casos por Klein e Valensi em 1976. Desde então, vários relatórios têm caracterizado ainda este tecido renal essencialmente benigno, que representa de 3% a 7% de todas massas sólidas renais (Lieber et ai, 1987; Davis et al, 1991; Licht et ai, 1993; Lieber, 1993; Amin et ai, 1997; Perez-Ordonez et al, 1997; Dechet et ai, 1999). Esses tumores são marrom claro ou bege, homogêneo, e bem circunscrito, mas, como a maioria dos tumores renais, não realmente encapsulados. A cicatriz central é comumente encontrada, mas não há necrose proeminente ou hipervascularização. Microscopicamente, células redondas ou poligonais uniformes predominam eosinofílicos, mais vulgarmente dispostos numa organização tubuliforme, sólida, ou padrão de crescimento misto (Farrow, 1997).

Infelizmente, a maioria dos oncocitomas renais não podem ser diferenciados dos carcinomas de células renais (RCC) malignos com base em meios clínicos ou radiográficos. A idade média de apresentação em homens/mulheres são semelhantes para oncocitoma e RCC e, embora oncocytomas são mais propensos a ser assintomáticos (58% a 83%), a maioria dos CCRs são agora também diagnosticado incidentalmente (Lieber et al, 1987; Davis et ai, 1991; Licht et ai, 1993; Lieber, 1993; Amin et ai, 1997; Perez-Ordonez et ai, 1997; Dechet et ai, 1999). O tamanho do tumor para oncocytomas variou de 4 a 6 cm na maioria dos estudos, semelhante à RCC. A cicatriz estrelada central, observada na varredura da Tomografia e do padrão de raios-roda das artérias observados na angiografia pode sugerir o diagnóstico de oncocitoma, mas a experiência estendida provou que estes resultados não confiáveis e de má valor preditivo (Levine & Huntrakoon, 1983; Davidson et ai, 1993; Licht et ai, 1993; Licht, 1995).

Dadas estas incertezas sobre diagnóstico pré-operatório, a maioria dos autores têm enfatizado a necessidade de tratar estes tumores agressivamente com a exploração e nefrectomia parcial ou nefrectomia radical, dependendo das circunstâncias clínicas (Licht, 1995). Uma abordagem poupadora de néfrons (nefrectomia parcial) é claramente desejável se oncocitoma é suspeito e se o tamanho do tumor e localização são passíveis, dada a propensão destes tumores para multicentricidade, bilateralidade e recorrência metachronous, todos os quais foram notificados em 4% a 13% dos casos (Lieber et ai, 1987; Davis et ai, 1991; Licht et ai, 1993; Lieber, 1993; Amin et ai, 1997; Perez-Ordonez et ai, 1997; Dechet et ai, 1999). Uma abordagem nefrónio poupadores também é preferida em pacientes com oncocytomatosis renal familiar, o qual foi identificado por Weirich e colegas (1998) com o National Cancer Institute (NCI). Eles descreveram cinco famílias com esta síndrome, que exibe uma propensão para o aumento da bilateralidade, multicentricidade, e idade de início precoce. A genética molecular responsáveis pelo desenvolvimento da síndrome não foram definidos.

Angiomiolipoma (AML)

É uma neoplasia benigna que consiste em diferentes quantidades de tecido adiposo, músculo liso, e vasos de paredes espessas. Este tipo de tumor se encontra em 0,3% de todas as autópsias e em 0,13% da população quando testados por ultra-sonografia. É mais provável derivado das células epitelióides perivasculares, e seu crescimento pode ser dependente de hormônios, como sugerido por sua predominância do sexo feminino e sua raridade antes da puberdade. Aproximadamente 20% dos AML são encontradas em pacientes com a síndrome esclerose tuberosa, um distúrbio autossómico dominante caracterizado por atraso mental, epilepsia, e adenoma sebáceo.

Anteriormente, a maioria dos AMLs foram diagnosticados somente após apresentação sintomática, e grande parte dos dados correlacionando tamanho do tumor e sintomatologia foram derivados a partir desta época. Hemorragia retroperitoneais de AML, também conhecida como síndrome de Wunderlich, foi encontrado em até 10% dos pacientes e é a complicação mais significativa e temida (Oesterling et ai, 1986; Eble, 1998). Sinais ou sintomas comuns incluem dor no flanco, hematúria, massa palpável, e choque hipovolêmico, que pode ser fatal se não for identificada e tratada prontamente.

Mais de 50% dos angiomiolipoas são encontrados em exames de imagem abdominal (ultrassom, tomografia, ressonância) para a avaliação de queixas não abdominais não específicas ou check-up de rotina (Lemaitre et al, 1997).

Tomografia Computadorizada tem sido a modalidade de exame mais útil e de confiança para o diagnóstico. A presença de mesmo uma pequena quantidade de gordura dentro de uma lesão renal na tomografia computadorizada (confirmado por unidades Hounsfield ≤10) praticamente exclui o diagnóstico de carcinoma de células renais e é considerada como diagnóstico de angiomiolipoma. Todos os cinco casos relatados de RCC contendo densidade de gordura também foram calcificadas, e até mesmo essas raríssimas exceções pode assim ser identificadas porque a calcificação nunca foi relatado dentro de um AML. Em 14% dos AML, a gordura não pode ser identificado com CT, presumivelmente devido a uma reduzida proporção de tecido adiposo maduro, e um diagnóstico definitivo não pode ser feito. Pacientes com tumores com características e / ou calcificações indeterminados deve ser gerido de forma agressiva, porque o diagnóstico provável na maioria dos tais casos, é RCC (carcinoma de células renais).

O achado típico, mas não de diagnóstico definitivo, de angiomiolipoma em ultra-sonografia é uma lesão bem circunscrita, altamente ecogênica, muitas vezes associada com sombreamento.

Deve-se levar em conta a história natural do risco de hemorragia do angiomiolipoma. Em geral, AMLs mais sintomáticos eram relativamente grandes, e a maioria dos estudos na literatura têm-se centrado em um ponto de corte de 4 cm. Com base em uma extensa revisão da literatura, Oesterling e colaboradores (1986) relatou que 82% dos pacientes com AMLs de 4 cm de diâmetro ou maiores eram sintomáticos, com 9% no choque hemorrágico, no momento da apresentação; Em contraste, os pacientes com tumores menores eram sintomáticos 23% do tempo. Ecoando estes resultados, Dickinson e colegas (1998) relataram que, em sua série, todos os 18 pacientes com AMLs 4 cm ou menores eram assintomáticos, enquanto que 7 de 13 com AMLs 4 a 8 cm e 5 de 6 com tumores maiores do que 8 cm exigidos intervenção, principalmente devido a dores ou hemorragias. Estas observações foram confirmadas e estendidas por um certo número de investigadores (Blute et ai, 1988; Steiner et ai, 1993; Lemaitre et al, 1995; DeLuca et ai, 1999). Em um estudo mais recente single-instituição, Steiner e seus colegas (1993) relataram que pacientes com AMLs de 4 cm ou maiores eram sintomáticos 52% do tempo, com 30% necessitando de intervenção cirúrgica, enquanto os pacientes com tumores menores nunca exigiu cirurgia e foram assintomática 76% do tempo. Embora primariamente retrospectiva, limitado seguimento com uma média de 4 anos estava disponível para 24 pacientes com 28 AMLs nesta série. Crescimento intervalo foi documentada em 6 de 13 tumores com diâmetro de 4 cm ou mais e em 4 dos 15 tumores de 4 cm de tamanho. A taxa de crescimento mais lento e um baixo risco de hemorragia para tumores menores também foi apoiado por Kennelly e colegas (1994), que seguiram 17 AMLs com o tamanho do tumor de menos de 4 cm para uma média de 3,8 anos. Eles relataram que apenas uma dessas tumor demonstrou crescimento intervalo, e mesmo ele permaneceu assintomático por 18 anos; nenhum paciente nesta série necessitou de intervenção. Da mesma forma, Deluca e colegas (1999) estudaram 32 descobertos incidentalmente AMLs de 5 cm ou menos de diâmetro e descobriu que 92% permaneceu assintomático e sem alterações de tamanho.

Embora ainda não tenha sido relatado um grande estudo prospectivo fornecendo resultados em longo prazo de AMLs de vários tamanhos, as informações fornecidas aqui permite propor diretrizes para a gestão. Em geral, assintomáticos, AMLs menores que 4 cm podem ser seguidos com conduta expectante, com a avaliação de imagem em intervalos de 12 meses para definir a taxa de crescimento e significado clínico. A intervenção deve ser considerada para tumores maiores, especialmente se o paciente é sintomático, tendo em conta a idade do paciente, comorbidades e outros fatores relacionados. Uma abordagem poupadora de néfrons, quer através de nefrectomia parcial ou embolização seletiva, é claramente preferida. A viabilidade e a eficácia de nefrectomia parcial em pacientes com LMA é estabelecida, com preservação da função renal alcançado mesmo em pacientes com lesões grandes e um rim único (Fazeli-Matin & Novick, 1998). Embolização selectiva também podem ser considerados, e dados sobre 17 pacientes em duas séries têm documentado o sucesso a longo prazo, na maioria dos casos, embora alguns doentes necessitaram de repetição embolização devido ao recrescimento ou para o desenvolvimento de novas lesões.

A maioria dos pacientes com hemorragia aguda ou potencialmente fatal requerem nefrectomia total.

TUMORES RENAIS MALIGNOS

Carcinoma de Células Renais (RCC)

Incidência

O carcinoma de células renais (RCC) responde por 3% de todas as neoplasias de adultos; é o mais letal dos tumores urológicos. Tradicionalmente, mais de 40% dos pacientes com CCR morrem deste câncer, em contraste com as taxas de mortalidade de aproximadamente 20% associada à carcinomas da próstata e da bexiga. Aproximadamente 30.000 novos diagnósticos de carcinoma de células renais são feitos a cada ano nos Estados Unidos, e 12.000 pacientes morrem de doença.

Tumor Renal lado D

ACIMA: Seta branca indicando tumor ocupando quase todo rim direito.

No geral, 8,7 novos casos são diagnosticados por 100.000 habitantes por ano, com uma predominância do sexo masculino para feminino de 3-2. É principalmente uma doença do paciente idoso, com apresentação típica nas sexta e sétima décadas de vida. As taxas de incidência são de 10% a 20% maior em afro-americanos por razões desconhecidas. A maioria dos casos de carcinoma de células renais são acreditados por ser esporádicos; o NCI estima que apenas 4% são familiares.

 

A incidência da RCC aumentou desde o 1970, com uma média de 3% ao ano para os brancos e 4% ao ano para os afro-americanos, em grande parte devido a uma utilização mais prevalente de ultra-sonografia e tomografia computadorizada para a avaliação de uma variedade de queixas abdominais ou gastrointestinais. Este aumento foi correlacionado com um aumento da proporção de tumores descobertos incidentalmente e localizadas e com melhores taxas de sobrevida em 5 anos para pacientes com esta doença. No entanto, estudos documentaram uma taxa de mortalidade cada vez maior da população RCC desde os anos 1980, e isso foi observado em todas etnias e em ambos os sexos. Eles relataram que a incidência de tumores avançados tem aumentado e que, embora a proporção de tumores avançados tem diminuído, a taxa de mortalidade por população foi afetada negativamente. Isto sugere que uma mudança deletéria em biologia do tumor pode ter ocorrido desde os anos 1970 ou 1980, talvez devido a fatores ambientais como dieta, tabagismo ou exposição a outros agentes cancerígenos. As taxas de mortalidade de RCC provavelmente seriam ainda maiores se não fosse a tendência de detecção incidental.

RCC na infância é raro, representando apenas 2,3% a 6,6% de todos os tumores renais em crianças. A média de idade na apresentação em crianças é de 8 a 9 anos, ea incidência é semelhante em meninos e em meninas. Apesar de tumor de Wilms é muito mais comum em crianças mais novas, RCC é tão comum como tumor de Wilms durante a segunda década de vida. A linfadenectomia formal foi, assim, recomendado no momento da nefrectomia radical quando RCC é suspeito em crianças (Freedman et al, 1996).

Etiologia

Embora um certo número de potenciais fatores etiológicos foram identificadas em modelos animais, incluindo vírus, compostos de chumbo, e mais do que 100 produtos químicos, tais como hidrocarbonetos aromáticos, nenhum agente específico, foi estabelecido como causador de RCC humano. Estudos de caso-controle demonstraram que a RCC é mais comum entre pacientes com obesidade de longa data e baixo nível socioeconômico embora os fatores causais não foram definidos. O único fator de risco ambiental aceito para RCC é o uso do tabaco, embora os riscos relativos associados têm sido modestos, variando 1,4-2,3 quando comparados com os controles. Todas as formas de uso do tabaco têm sido implicados, com risco crescente com a dose cumulativa ou maços-anos. O risco relativo está diretamente relacionada à duração do hábito de fumar e começa a cair após a cessação, apoiando ainda mais uma relação de causa e efeito. Um risco particularmente elevado de RCC tem sido relatada em fumadores que também mastigam tabaco. O risco relativo associado com o consumo de tabaco em mulheres abordou normalidade em alguns dos estudos de caso-controle mais altamente alimentado, sugerindo que o tabagismo pode não ser tão importante fator de risco para RCC nesta população de doentes.

Não tem havido, até agora, nenhuma associação definitiva entre RCC e vários fatores dietéticos ou exposições ocupacionais. A dieta típica ocidental moderna, que é rica em gordura e proteína e pobre em frutas e vegetais; aumento da ingestão de produtos lácteos; e o aumento do consumo de café ou de chá têm sido associados com carcinoma de células renais, mas os riscos relativos foram modestas, e os dados em conflito estão disponíveis na maioria dos casos. Da mesma forma, aumentou ligeiramente riscos relativos para RCC foram relatados para os trabalhadores em indústrias relacionadas com metal, trabalhadores de coqueria e trabalhadores expostos ao amianto ou cádmio, mas os dados não são particularmente convincente. Etiologias iatrogénicas potenciais incluem Thorotrast, o qual foi utilizado como um agente de contraste no passado; terapia de radiação; e medicamentos anti-hipertensivos; mas, novamente, os riscos relativos são baixos. Vogelzang e colegas (1998) relataram quatro casos de desenvolvimento de carcinoma de células renais num campo previamente irradiada, e um ligeiro aumento da incidência de RCC foi reportado em homens que receberam radiação retroperitoneal para o tratamento do câncer testicular. Um 1,4 a 2 vezes maior risco de carcinoma de células renais tem sido relatada em doentes com hipertensão, diuréticos e anti-hipertensivos. No entanto, na maioria dos estudos, o risco relativo associado com o uso de diurético foi evaporado quando a análise multivariada foi aplicada, o que sugere que fator de risco real é a hipertensão.

Angiogênese

O carcinome de células renais (RCC) tem sido reconhecido como um dos cânceres mais vascularizados. Exibe um padrão neovascular distintivo na angiografia renal.

Neovascularização associada ao carcinoma de rim. Angiografia demonstra marcado aumento da vascularização na área de um tumor no rim esquerdo.

Apresentação Clínica

Devido à localização do rim no retroperitônio, muitas massas renais permanecem assintomáticos e não são palpáveis até mesmo em casos avançados. Com o uso mais generalizado de exames de imagem para a avaliação de uma variedade de complexos de sintomas não específicos, mais de 50% dos CCRs (Carcinomas de Células Renais) são agora detectados incidentalmente. Vários estudos têm demonstrado que os tumores são mais propensos a ser confinados ao rim, e um impacto positivo sobre a sobrevida dos pacientes tem sido relatada.

Os sintomas associados com RCC podem aparecer devido ao crescimento local do tumor: hemorragia, síndromes paraneoplásicas ou doença metastática. Dor lombar ocorre devido a hemorragia e obstrução por coágulos, embora também possa ocorrer com doença localmente avançada ou invasiva. A tríade clássica de dor no flanco, hematúria macroscópica, e massa abdominal palpável agora é raramente encontrado (Jayson & Saunders, 1998). Isso é muito bom porque esta constelação de resultados quase sempre indica doença avançada, e alguns urologistas se referem a ela como a “tríade tarde demais.”

Ultrassom evidenciando uma lesão tumoral de 3,5cm em rim.

Antes do advento da ultra-sonografia e da varredura com TC (Tomografia Computadorizada), a maioria dos pacientes com carcinoma de células renais apresentava-se com um ou mais destes sinais ou sintomas. Outros indicadores de doença avançada incluem sintomas constitucionais, como perda de peso, febre ou suores noturnos, ou achados do exame físico, tais como linfadenopatia cervical palpável, varicocele, ou edema de membros inferiores bilateral, o que sugere o envolvimento venoso. Uma minoria dos pacientes apresentam sintomas associados à doença metastática, como dor óssea ou tosse persistente.

tumor renal com 3,5cm

A hipercalcemia foi relatada em até 13% dos pacientes com carcinoma de células renais e pode ser devido a qualquer fenómenos paraneoplásicos ou envolvimento osteolíticas metastático do osso .Os sinais e sintomas de hipercalcemia são frequentemente não específicos e incluem náuseas, anorexia, fadiga, letargia, e diminuição dos reflexos tendinosos profundos. O tratamento médico inclui a hidratação vigorosa seguido por diurese com furosemida e a utilização selectiva de corticosteróides e / ou calcitonina. Indometacina também provou ser útil em uma minoria de casos. Mais de gestão definitiva incluiria nefrectomia ou nefrectomia citorredutora, dependendo das circunstâncias clínicas, e imunoterapia sistémica para reduzir o fardo da doença (Goldberg et al, 1980). Hipercalcemia devido a metástases osteolíticas extensas é muito mais difícil para se fazer tratamento paliativo, porque não responde a nefrectomia citorredutora. Alguns pacientes com hipercalcemia devido a metástases osteolíticas podem beneficiar da terapia de radiação focada.Síndromes Paraneoplásicas são encontrados em 20% dos pacientes com carcinoma de células renais, e alguns tumores estão associados com a diversidade de tais síndromes. Na verdade, o RCC foi previamente referido como “tumor de internista” do devido à prevalência de manifestações sistêmicas em vez de locais. Agora, um nome mais apropriado seria o “tumor do radiologista,” dada a freqüência de detecção incidental.

Hipertensão e policitemia são outras síndromes paraneoplásicas importante comumente encontrados em pacientes com CCR avançado. A hipertensão associada com CCR pode ser secundária a um aumento da produção de renina directamente pelo tumor; compressão ou envolvimento da artéria renal ou de seus ramos, levando de forma eficaz para estenose da artéria renal; ou fístula arteriovenosa no interior do tumor. Etiologias menos comuns incluem policitemia, hipercalcemia, obstrução uretral, ou aumento da pressão intracraniana associada com metástases cerebrais. Policitemia associada com CCR pode ser devido ao aumento da produção de eritropoietina, quer directamente pelo tumor ou no parênquima adjacente em resposta a hipoxia induzida pelo crescimento do tumor.

Outra síndrome paraneoplásica associada com RCC é disfunção hepática não metastática, ou síndrome de Stauffer, que tem sido relatada em 3% a 20% dos casos. Quase todos os pacientes com síndrome de Stauffer têm elevados de fosfatase alcalina do soro, 67% têm elevado tempo de protrombina ou hipoalbuminemia, e 20% a 30% têm elevados de bilirrubina ou transaminases. Outras descobertas comuns incluem trombocitopenia e neutropenia, e sintomas típicos incluem febre e perda de peso. A função hepática normaliza após nefrectomia em 60% a 70% dos casos. Persistência ou recorrência de disfunção hepática é quase sempre indicativo da presença de tumor e, assim, representa um achado prognóstico ruim.

Uma variedade de outras síndromes paraneoplásicas menos comuns associados com RCC, incluindo síndrome de Cushing, hiperglicemia, galactorréia, neuromiopatia, e distúrbios de coagulação. Em geral, o tratamento de síndromes paraneoplásicas associadas a RCC tem exigido nefrectomia e / ou imunoterapia sistêmica, e, com exceção de hipercalcemia, terapias médicas não provaram úteis.

Diagnóstico e Estadiamento

O estadiamento clínico de câncer renal começa com uma história completa, exame físico e uso criterioso de exames laboratoriais. Apresentação sintomática, perda de peso significativa (> 10% do peso corporal), dor óssea, e status de mau desempenho, tudo sugere doença avançada e / ou prognóstico comprometido, assim como os achados do exame físico, como uma massa palpável ou linfadenopatia. Varicocele e edema de membros inferiores sugerem envolvimento venoso. Testes de função hepática anormal, fosfatase alcalina sérica elevada ou de taxa de sedimentação, e anemia significativa tudo aponta para a probabilidade de doença avançada.

O estadiamento radiográfico da RCC pode ser realizado com uma varredura de alta qualidade abdominal CT e uma radiografia de tórax de rotina na maioria dos casos, com uso seletivo de ressonância magnética e outros estudos como indicado (revisto em Bechtod & Zagoria, 1997). A ressonância magnética pode ser reservado principalmente para pacientes com neoplasia localmente avançada, possível envolvimento venoso, insuficiência renal ou alergia ao contraste intravenoso (Choyke, 1997). Achados tomográficos sugestivos de extensão para a gordura perinephric incluem encalhe perinephric (Fig. 75-18), que é um achado inespecífico, ea presença de uma densidade de tecido mole distinta dentro do espaço perinephric, que é um achado incomum (Bechtod & Zagoria, 1997). No geral, a precisão do CT ou ressonância magnética para detecção de envolvimento da gordura perinephric é baixa, reflectindo o facto de disseminação extracapsular muitas vezes ocorre microscopicamente. A maioria destes casos são geridos com nefrectomia radical, por isso a relevância clínica desta imprecisão no estadiamento é limitado. Envolvimento adrenal ipsilateral pode ser avaliado com precisão razoável através de uma combinação de CT pré-operatória e inspeção intra-operatória. Pacientes com uma glândula adrenal alargada no CT, localização do tumor superior pólo, extensa substituição maligno do rim, ou um palpavelmente anormais glândula supra-renais estão em risco de envolvimento adrenal ipsilateral e deve ser gerido em conformidade (Sagalowsky et al, 1994; Sandock et al, 1997; Tsui et al, 2000). Hilar ampliada ou linfonodos retroperitoneais de 2 cm ou mais de diâmetro no CT quase sempre abrigar malignidade, mas isso deve ser confirmada por punção percutânea ou exploração cirúrgica. Muitos pequenos nódulos provar ser inflamatória ao invés de neoplásica e não deve impedir a terapia cirúrgica (Studer et al, 1990). MRI pode adicionar especificidade para a avaliação dos gânglios retroperitoneais por distinguir estruturas vasculares desde as linfáticos (Bechtod & Zagoria, 1997). A ressonância magnética é o estudo do premier para a avaliação de invasão do tumor em estruturas adjacentes e para o planejamento cirúrgico nestes casos difíceis (Bechtod & Zagoria, 1997; Choyke, 1997). Obliteração do plano de gordura entre o tumor e órgãos adjacentes (como o fígado) pode ser um achado enganosa no CT e deve levar mais imagiologia com ressonância magnética.

As sensibilidades de CT para detecção de trombo venoso tumor renal ou cavalinvolvement cava inferior são 78% e 96%, respectivamente (Bechtod & Zagoria, 1997). Achados tomográficos sugestivos de envolvimento venoso incluem o alargamento venosa, mudança abrupta no calibre da veia, e áreas intraluminais de defeitos de densidade de enchimento ou diminuíram. O diagnóstico é reforçada pela demonstração de vasos colaterais. Mais falsos negativos ocorrem em pacientes com tumores do lado direito nos quais o comprimento curto da veia e o efeito de massa, devido ao tumor combinam para tornar a detecção de tumor do trombo difícil (Bechtod & Zagoria, 1997). Felizmente, esses casos são facilmente identificadas e tratadas no intra-operatório. MRI é agora estabelecido como o principal estudo para a avaliação e estadiamento do tumor cava inferior trombo caval (Goldfarb et al, 1990; Kallman et al, 1992; Bechtod & Zagoria, 1997; Choyke, 1997). Ele fornece informações confiáveis sobre tanto o cefálica e na medida do caudal do trombo e, muitas vezes pode distinguir sem graça de trombo tumor. Além disso, a RM é não-invasivo e não coloca o paciente em risco de nefropatia por contraste. Vena cavografia está agora melhor reservado para pacientes com resultados de MRI equívocas e para pacientes que não podem tolerar uma ressonância magnética ou têm outras contra-indicações para MRI. Eco transesofágico também parece ser preciso para estabelecer a extensão cefálica do trombo tumor, mas é invasivo e não oferece vantagens distintas sobre MRI no cenário pré-operatório (Glazer & Novick, 1997). A ultrassonografia com Doppler é dependente do operador e não fornece a resolução anatômica disponível com MRI (Habboub et al, 1997).

Avaliação metastático em todos os casos deve incluir uma radiografia de rotina no peito, avaliação criteriosa e sistemática do CT abdominal e pélvica, e testes de função hepática. A maioria dos investigadores concorda que uma varredura do osso pode ser reservado para pacientes com fosfatase alcalina sérico elevado ou dor óssea e que uma tomografia computadorizada de tórax pode ser salvo para os pacientes com sintomatologia pulmonar ou uma radiografia torácica anormal (Lim & Carter, 1993; Seaman et al, 1996 ). No entanto, os pacientes com doença localmente avançada, linfonodos retroperitoneais dilatados, ou comorbidades significativas pode mandatar uma imagem mais completo para descartar doença metastática e para ajudar no planejamento do tratamento. Como sempre, avaliação e gestão deve ser individualizada com base nas circunstâncias clínicas.

As indicações para biópsia renal percutânea ou aspiração na avaliação de massas renais têm se tornado muito mais limitada, devido à precisão do diagnóstico melhorado de imagem transversal, tais como tomografia computadorizada ou ressonância magnética e de um reconhecimento mais generalizado da imprecisão de biópsia ou aspiração por causa de erro de amostragem ou dificuldade de interpretação (Herts & Baker, 1995). Oitenta e três a noventa por cento de massas renais sólidas provar ser RCC na análise patológica final e deve ser administrado como tal (Silver et ai, 1997). Aspirativa por agulha fina ou biópsia (PAAF) não pode melhorar significativamente a este grau de certeza do diagnóstico e é improvável que influenciam o manejo clínico na maioria dos casos. As sensibilidades e especificidades de CAAF para o diagnóstico de carcinoma de células renais estão bem documentados e variam de 80% a 95% (Herts & Baker, 1995). Cinco a quinze por cento dos CCRs são, assim, perdeu por PAAF, e, dado o elevado risco de malignidade, a maioria dos investigadores são adequadamente dispostos a confiar em tais dados. As exceções notáveis incluem pacientes com suspeita de doença metastática, abscesso renal, ou linfoma, todos os quais são gerenciados principalmente medicamente (Herts & Baker, 1995). Pacientes com dor no flanco, infecção urinária febril, e massa renal podem ser considerados para biópsia percutânea ou aspiração de estabelecer um diagnóstico de abcesso renal em vez de malignidade; um tubo de drenagem pode ser colocado concomitantemente se clinicamente indicado. Linfoma deve ser suspeitada em pacientes com linfadenopatia maciça retroperitoneal, especialmente no cenário de linfadenopatia distante ou esplenomegalia, e uma biópsia percutânea é muitas vezes de diagnóstico, excluindo a necessidade de cirurgia de grande porte. Metástases para o rim é geralmente multifocal e é particularmente comum com pulmão, da mama, e cancros gastrointestinais, e melanoma maligno (Choyke et ai, 1987; Pollack et ai, 1987). No entanto, a PAAF deve ser fortemente considerada em qualquer paciente com história de doença maligna não-renal primária, a menos que circunstâncias clínicas, como um intervalo prolongado entre diagnósticos e envolvimento renal unifocal, apontam para RCC em vez de doença metastática. Outra indicação para PAAF é uma necessidade de estabelecer um diagnóstico patológico de RCC em pacientes com metástases disseminadas ou tumores primários irressecáveis ou em pacientes com doença extensa comorbidade ou outras contra-indicações para a cirurgia em quem PAAF pode confirmar a necessidade de cirurgia.

As possíveis complicações da PAAF incluem hemorragia, infecção, fístula arteriovenosa, semeadura trato agulha e pneumotórax (revisto em Herts & Baker, 1995). Em geral, a incidência de complicações reduziu significativamente desde a introdução de agulhas de menor calibre, e agora a maioria dos investigadores usam rotineiramente de calibre 18 ou agulhas menores para esses procedimentos. Localização do tumor, a perícia do operador e número de tentativas de biópsia também podem influenciar as taxas de complicação. Sangramento perinephric pode ser detectada por TC em 90% dos casos, mas hemorragia clinicamente significativa resultante em hematúria bruto é muito menos comum (5% a 7%) e quase sempre é auto-limitante (Hopper & Yakes, 1990; Vassiliades & Bernardino , 1991). A transfusão de sangue é raramente necessário. Sangramento persistente pode indicar uma fístula arteriovenosa ou uma laceração de uma artéria principal ramo ou veia e pode exigir angiografia e embolização. Todas as outras complicações da CAAF são incomuns, com morbidade clinicamente significativa ocorre em menos de 5% dos casos. Apenas cinco casos de semeadura tracto da agulha foram relatados com carcinoma de células renais, e a incidência estimada da agulha tracto sementeira com malignidades urológicas é inferior a 0,01% (Herts & Baker, 1995). A taxa de mortalidade por PAAF de massas abdominais ou retroperitoneais foi de 0.031% em uma ampla revisão de 16.000 casos, com a maioria das mortes devido à hemorragia hepática ou induzida por biópsia pancreatite (Smith, 1991). Ambas estas complicações potencialmente graves podem ser evitados em quase todos os casos de biópsia renal percutânea, ea taxa de mortalidade por PAAF de massas renais se acredita ser ainda menor do que 0,031%.

O manejo moderno dos tumores renais tenta combinar controle oncológico meticuloso com preservação da função do rim.
A nefrectomia parcial tem sido considerada o tratamento cirúrgico ¨gold standart¨ para pequenos tumores renais.

tumor

Na Tomografia acima observa-se tumor exofítico em rim esquerdo com aproximadamente 4cm de diâmetro.

Esquema ilustrando o clampeamento do pedículo renal e exérese da lesão (A), sutura interna do sistema coletor (B) e sutura externa da córtex renal com desclampeamento do pedículo (C).

Nas imagens acima e abaixo a peça após nefrectomia parcial videolaparoscópica.

NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA

A cirurgia laparoscópica minimamente invasiva tem apresentado vantagens na recuperação dos pacientes, além de proporcionar os mesmos resultados oncológicos que a cirurgia aberta.

A crioablação representa outra alternativa atrativa para pacientes que necessitam tratamento ativo. As taxas de sucesso ultrapassam os 90%.

Em 1990, Dr. Clayman realizou em Washington a primeira nefrectomia pela técnica videolaparoscópica. A cirurgia foi realizada num período de 7 horas, com cinco portais e a peça foi retirada em uma incisão de 12 cm.

De lá para cá esta técnica tem avançado, e hoje temos estabelecidos os seus pricipais benefícios: menor necessidade de medicação para dor do paciente, menor tempo de hospitalização, melhor efeito cosmético da incisão cirúrgica e retorno mais rápido do paciente às suas atividades usuais.

TÉCNICAS DE ABORDAGEM

Existem três técinas para realizacão da nefrectomia videolaparoscópica: transperitoneal, retroperitoneal e hand-assisted. Não existem estudos mostrando superioridade de uma delas sobre as outras.

A TRANSPERITONEAL é a técnica tradicional. Proporciona um amplo campo operatório e tem como vantagem a visualização de marcos anatômicos (como fígado, baço, alças intestinais) para orientação do cirurgião.



Posicionamento do paciente na mesa cirúrgica para nefrectomia laparoscópica transperitoneal.

Posição dos trocateres (portais) na nefrectomia laparoscópica transperitoneal.

Esquema ilustrativo da dissecção do rim com os trocateres e pinças laparoscópicos.

Dissecção do pedículo renal do lado direito: veia gonadal ligada, artéria (verm) clampeada e veia (azul) dissecada.

A técnica RETROPERITONEAL mimetiza a técnica aberta tradicional, onde usualmente é realizada uma lombotomia. A principal vantagem da técina é a não abordagem da cavidade abdominal. Pode ser uma técnica de aprendizado mais difícil devido à necessidade de criação de um espaço para a colocação dos trocateres e ato cirúrgico. Pacientes que foram submetidos a cirurgias abdominais no passado poderão ser beneficiados por esta técnica.



Dissecção digital para criação do espaço operatório retroperitoneal para nefrectomia laparoscópica.

Colocação do trocater e balão dilatador para criação do espaço operatório.

Posicionamento do paciente na mesa operatória para nefrectomia laparoscópica retroperitoneal.

abordagem HAND ASSISTED mescla as técnicas de cirurgia aberta com a laparoscopia. Ela proporciona tato ao ato cirúrgico. A incisão por onde é introduzida a mão do cirurgião também poderá ser utilizada para retirada da peça.

As principais indicações de abordabem cirúrgica do rim por videolaparoscopia são: biópsia renal, retirada de cistos renais, fixação de rim ptóico (solto) no abdômen, retirada de cálculos intra-renais, retirada de divertículos de cálices renais, tumores renais malignos (nefrectomia total ou parcial), rim afuncional.

Endobag para ensacamento e retirada da peça cirúrgica ao fim do procedimento.

Nefrectomia Laparoscópica para Retirada de Rim Afuncional

No vídeo abaixo uma paciente feminina com infecções urinárias de repetição, três episódios de pielonefrite e dor lombar no lado do rim afuncional foi submetida a nefrectomia total por videolaparoscopia.

A cirurgia foi realizada pelo Dr. Alessandro Rossol, médico urologista, no centro cirúrgico do Hospital Mãe de Deus, em Porto Alegre.

Nas duas imagens acima observa-se o resultado final de nefrectomia parcial laparoscópica Hand Assisted. Paciente com cisto renal bosniak III em polo inferior do rim esquerdo. Após a excisão do cisto, foi realizada hemostasia com pontos de vicryl 4-0 e tamponamento do parênquima renal com surgi-cell.

 

 

Fonte Bibliográfica:

Campbell-Walsh: Tratado de Urologia, 9a. Edição.

Urologia Fundamental, 2010 – Sociedade Brasileira de Urologia.

Fotografias e Vídeos:

Arquivo pessoal do Dr. Alessandro Rossol

Campbell-Walsh: Tratado de Urologia, 9a. Edição.