Tumores de Bexiga

EPIDEMIOLOGIA

O câncer de bexiga é a segunda malignidade urogenital em prevalência, superada apenas pelo câncer de próstata (Feldanman,1986). Trata-se da quarta neoplasia mais freqüente em homens, após os tumores de próstata, pulmão e cólon.Na China é o mais comum dos tumores urinários (Zhang, 2003). A incidência dos tumores de bexiga aumenta com a idade, sendo particularmente mais alta após os 60 anos e é raramente diagnosticado antes dos 40 anos.

Imagen endoscópica típica de um Tumor Vegetante de Bexiga

Cerca de 90 a 95 % dos carcinomas de bexiga são de células transicionais originadas no urotélio. O carcinoma epidermóide corresponde de 6 a 8 % e os adenocarcinomas a 2% (Mostofi, 1998 ).

FATORES DE RISCO

A exposição ocupacional a carcinógenos industriais, modificações no meio ambiente e de estilo de vida, relacionam-se com a neoplasia vesical. O tabagismo ocupa lugar de destaque como fator de risco, pois os fumantes possuem de 2 a 4 vezes mais a chance de ter câncer de bexiga que os não fumantes (Silverman,1989).
Estima-se que 50 % das neoplasias de bexiga em homens e 1/5 das neoplasias vesicais na mulher possam ser atribuídos ao tabagismo (Zeegers,2002). Comparados com pessoas que nunca fumaram,os fumantes apresentam um odds ratio ( OR ) DE 2,87 para neoplasia de bexiga (Pelucchi,2002).
O risco de carcinoma de bexiga em mulheres que fumam é significativamente maior do que em homens que fumam quantidade equivalente de cigarros (Castelo, 2001).
O estudo SEER (Surveillance Epidemioloy and End Results) demonstrou que pacientes portadores de outras doenças malignas exibem 10 vezes mais chance de ter tumor de bexiga (Anderson,2003).
Entre os homens, um risco elevado para tumor de bexiga foi observado nas indústrias incluindo encanamento, aquecimento e ar condicionado, produtos de borracha e plástico, peças e acessórios de motores de veículos, mecânicos de automóveis, pintores. Entretanto alguns estudos demonstram que trabalhadores de indústrias têxteis não estão expostos (Serra, 2000).
Diabetes melito pode ser considerado um fator de risco etiológico para o desenvolvimento de tumor de bexiga (Kravchick, 2001). Mulheres diabéticas obtiveram um risco relativo de 2,46 quando comparadas as sem a doença. O risco relativo para mulheres que faziam exercício físico regularmente,quando comparadas as sedentárias foi de 0;66.
Pessoas que ingerem mais de 92,5 gramas de soja a cada 1.000 calorias ingeridas têm um risco relativo de 2,3 quando comparadas aquelas que ingerem menos de 36,9 gramas para desenvolver câncer de bexiga (Sun, 2002).
Também se observam om OR de 3,29 para mulheres que já fizeram reposição hormonal durante a menopausa (Pelucchi, 2002).
A ingesta de leite, laticínios, frutas, vegetais retinol, ácidos graxos saturados e monoinsaturados está inversamente associada ao desenvolvimento de neoplasia de bexiga, especialmente em homens ( Pelucchi,2002;Wakai,2000),bem como a ingesta de B-criptoxantina ( Zeegers,2001), queijo e batata ( Balbi,2001). O índice de massa corporal também esteve inversamente associado ao carcinoma de bexiga (Tripathi, 2002).
A ingesta diária total de líquidos não desempenha papel significativo no tumor de bexiga. Regressão logística multivariada demonstrou que o consumo de soda (OR=8,32; 95% Cl=3,18-21;76) café (OR=1,46;95%Cl=1,05-2,01) e bebidas alcoólicas (OR=1,15;95% Cl=1,041,28) são fatores de risco estaticamente significantes,enquanto água mineral (OR)=0,52;95%=0,340,79, leite desnatado (OR=0,34;95% Cl=0,12-0;97) estão inversamente relacionados com o câncer de bexiga ( Radosavljevic, 2003).
Os genes associados com carcinogênese de bexiga incluem oncogenes (H-ras,FGFR3,erb2,CCND1,mdm2), genes supressores de tumores (INK4A/ARF, Rb,TP53,PTEN,TSC1,PTCH,DBCCR1), genes reparadores do pareamento errôneo do DNA (Zhang,2003) Foi detectada associação entre N- acetiltranferase -2 e câncer de bexiga.Esta análise confirma que o genótipo NAT2 não é um fator de risco “por si só “,mas modular o efeito de carcinógenos contido no tabaco( provavelmente aril-aminas) ou associados com exposição ocupacional (Vineis, 2001).
O genótipo Adh3 é um possível fator de risco para câncer de bexiga, entretanto não se tem uma indicação clara de que este genótipo modifique a relação entre a ingesta de álcool e o carcinoma de bexiga (Van Dijk, 2001).Carne de churrasco, charque, e ovos fritos estiveram significativamente associados ao aumento do risco para carcinoma de bexiga.
A exposição a nitrato na água por longo prazo não está associada com o risco de câncer de bexiga (Ward ,2003).
In vitro, a vitamina D inibe a proliferação e induz apoptose em células tumorais de bexiga humana. In vivo,a administração de calcitriol três semanas após a exposição ao carcinógeno0 resultou em menos tumores,menos tendência multifocal e menos tumores invasivos (Konety,2001) .

QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

A hematúria (sangue na urina) ocorre em 80 a 90 % dos pacientes dos casos de câncer de bexiga e pode ser intermitente, macroscópica e indolor. Sintomas miccionais como urgência polaciúria, noctúria e ardência podem ou não associar-se à hematúria.
A presença de sinais e sintomas compatíveis com tumor de bexiga impõe investigação imediata, pois a demora de apenas algumas semanas entre o inicio dos sintomas e o próprio diagnóstico compromete a sobrevida do paciente, particularmente daqueles portadores de tumor p T1 (Wallace, 2002).
O achado incidental de tumor de bexiga, através de ultra-sonografia, em pacientes assintomáticos, possivelmente aumentará pelo uso freqüente do método como rotina em exames periódicos.

tumores de bexiga
Exame de ultrassom mostra lesão vegetante em assoalho da bexiga.

O exame físico é inexpressivo e raramente pode-se palpar uma massa abdominal. A palpação bimanual da bexiga (palpação supra-pública combinada com toque retal e o vaginal, respectivamente em homem ou mulher) não identifica a maioria dos tumores, pois em geral os mesmos são superficiais, móveis e não–invasivos.

A atenção especial merece a próstata do homem, uretra e vagina na mulher, que podem estar acometidos pelo tumor de bexiga..

Todos os pacientes com suspeita de câncer de bexiga devem ser submetidos a uma cistoscopia diagnóstica, que ainda é considerado o “ padrão ouro “. Permite uma visualização completa da uretra, bexiga e eventuais tumores, os quais são detalhadamente descritos quanto ao tamanho número, forma, se papilífero ou sólido (séssil)(Sarkis,1999). Os meatos uretrais são observados para surpreender lesões justaorificiais, com eventual presença de hematúria especificamente por um dos meatos, sugerindo doença a montante. Presença de pseudodivertículos requer estudo no interior dos mesmos.
No mesmo momento, coleta de urina ou lavado vesical com solução fisiológica será efetuada para citologia. A sensibilidade da citologia é baixa para tumores de baixo grau e de aproximadamente 95% para aqueles de alto grau. O uso de cistoscópio rígido requer óticas de 30 e70 graus para estudo mais acurado. Pressão digital supra-púbica para excluir presença de lesões anterior ao colo vesical também é útil.

O desempenho da endoscopia pode ser melhorado se introduzido na bexiga, 2 a 3 horas antes.ácido 5-aminolevulínico (5- ALA) a 3%. Uma fonte de luz entre 375 a 445-nm detecta anormalidades uroteliais com acurácia maior que 20% se comparada com o método convencional (Filbeck,1999,Kriegmair,1996). Admitindo-se a multicentricidade e o sincronismo dos tumores vesicais, imagem do trato urinário superior é necessário. A urografia excretória é obrigatória em todo o indivíduo com indício de neoplasia vesical, desde que demonstra defeitos de enchimento no trato urinário superior.

MARCADORES PARA TUMOR VESICAL

A detecção do tumor de bexiga através de marcadores diagnósticos ainda é um desafio, mas não podem substituir a cistoscopia no diagnóstico do câncer de bexiga. Novos marcadores disponíveis parecem ser significativamente mais acurados do que a citologia, porém mais estudos, com maior número de pacientes são necessários para que se possa avaliar melhor sua aplicabilidade no diagnóstico e rastreamento do câncer de bexiga. A necessidade de testes não invasivos é dupla; diagnóstico precoce nos tumores de alto grau antes que produzam invasão muscular e monitorização da recorrência ou surgimento de novos. O teste ideal deveria ser sensível, específico, rápido, tecnicamente simples. Marcadores na urina não parecem ter um papel fundamental no diagnóstico ou prognóstico de outras malignidades urológicas (Konety, 2001).

CITOLOGIA URINÁRIA

A citologia urinária pode ser falso-negativa em cerca de 20 % dos casos (Messing, 2002), mas ainda é indispensável no manejo de pacientes com carcinoma de células de transição ( Rathert,2003), mesmo reconhecendo-se sua relativa baixa sensibilidade e natureza subjetiva. O falso positivo ocorre em índices menos expressivos, de 1 a 12%(Koshikawa,1989).

Immunocyt (Diagnocure- Canadá) combina citologia e técnica de imunofluorescência, melhorando a sensibilidade da citologia para detectar tumores de baixo grau. Tem entre 60 a 90% de especificidade.
BTA Stat e BEA TRAK (human complement actor H-relatd protein), testes urinários aprovados pelo FDA, têm entre 60 e 80 % de sensibilidade e entre 50 a 70 % de especividade.Segundo Ramakumar,a sensibilidade do teste BTA Stat é de 74%(Ramakumar,1999). Nos Estados Unidos é utilizado para monitorar a recorrência do tumor de bexiga e no Japão e China como screening.

NMP22 (Nuclear Matrix Protein) usa marcadores imunológicos e baseia-se no nível de matriz protéica detectada em fluidos do corpo humano. Também encontra-se aprovado pelo FDA.Exibe o dobro da sensibilidade da citologia urinária de rotina. Tem entre 50 e 100% de sensibilidade e entre 60 e 90% de especificidade.

HÁ-HAase (Ácido Hialurônico e Hialuronidase) tem entre 90 a 92% de sensibilidade e entre 80 e 84 % de especificidade para câncer de bexiga (Lorenzo-Romero,2003).Um nível elevado na urina de HA (> 10Mu/mg) sugere a presença de tumor,independente da classe do mesmo. HÁ mostrou 83,1 de sensibilidade, 90,1 de especificidade.

A combinação de resultados dos testes HÁ e HAase (o teste) rende inferências,incluindo a detecção de câncer de bexiga e a avaliação de sua classe.

O teste HÁ-HAase é igualmente sensível para monitorar recorrência tumoral. Quando comparado com outros testes já existentes, parece ser mais barato e mais preciso (Lokeshwar,2000).
BLCA-4, proteína específica,quando elevada na urina pode identificar o câncer de bexiga e distinguir esses pacientes de indivíduos normais. Apresenta uma sensibilidade de 96,4%e especificidade de 100% (konety,2000). Não há reação cruzada entre o teste e infecção do trato urinário,tabagismo, cateterização ou cistite considerados independentemente.Parece ter um alto potencial como screening e monitoramento do câncer de bexiga na população em geral e em grupos de risco para a doença. (Konety,2000).

OUTROS MARCADORES

A alteração da relação do IGF-1/GF ligado a proteína-3 está associada com maior risco para câncer de bexiga (Zhao,2003,Shao,2002).
A expressão da mdm2 parece destacada em predizer o comportamento do tumor vesical (Tuna,2003).
HSP-70 se expressa exageradamente por células de tumor de bexiga, podendo ser utilizado como um marcador bioquímico em pacientes com a doença (Syrigos,2003).
A presença de mutações no p53 foi 2,5 vezes maior nos tumores com grau moderado e alto do que nos tumores de baixo grau9 Lorenzo-Romero, 2003).

ESTAGIAMENTO

O estagiamento tumoral torna-se crucial, pois baseado no mesmo,determina-se a melhor alternativa terapêutica. Características peculiares a neoplasia vesical determinam alta incidência de erros subeastagiando alguns e super outros. Cerca de 27% dos indivíduos seriam subestagiados com o armamentário disponível na atualidade (Hollenbeck, 2003).

Esquema ilustrativo de diferentes graus de invasão do tumor de bexiga

O estagiamento clínico vale-se do exame físico com palpação bimanual sob sedação, a endoscopia com biópsia e /ou ressecção total do tumor e estudos através de imagem. O precípuo objetivo é quantificar a doença intra e extravesical. Há sugestão de que a ressonância magnética pélvica enriquecida com gadolínio (Gd-DTPA), supera todos os demais métodos para detectar tumor não-confinado à bexiga, invadindo gordura perivesical e eventuais gânglios comprometidos. O SPECT (single-photon emission computed tomography) pélvico, utilizando tálio-201 (T1-201) tem se demonstrado útil como método não invasivo na detecção do câncer de bexiga(Yang, 2003).

A tomografia computadorizada possui limitações, mas em lesões metastáticas em vísceras.

A ecografia abdominal é suficientemente acurada para demonstrar obstrução urinária com repercussão no trato urinário superior,particularmente em indivíduos onde não há conveniência ou seja impossível usar o contraste para injeção endovenosa.
A classificação TNM é aceita atualmente como mais completa e foi proposta pela American Joint Committee on Câncer-AJCC em 1997.

CLASSIFICAÇÃO TNM

Tumor primário

Tx- Tumor primário não acessível

To- Não há evidência de tumor primário.

Ts- Carcinoma in situ

Ta – Tumor papilar não invasivo

T1 -Tumor superficial invadindo lâmina própria.

T2 – Tumor invadindo tecido muscular.
T2a- Invasão tecido muscular superficial ( camada interna)
T2b -Invasão tecido muscular profundo (camada externa).

T3- Tumor invadindo tecido adiposo perivesical.
T3a – Microscópica.
T3b – Macroscópica.

T4 – Tumor invadindo outros órgãos ou estruturas adjacentes.
T4a – Invasão próstata, útero ou vagina.
T4b – Invasão parede pélvica abdominal ou ambas

Linfonodos regionais(N)

NX – Linfonodo regional não pode ser avaliado

NO – Não há evidencias de metástase em linfonodo.

N1 – Metástase em um linfonodo medindo 2 cm ou menos na maoir dimensão;

N2 – Metátase em linfonodo medindo mais que 2 cm e menos 5 cm na sua maoir
Dimensão ou linfonodos múltiplos, nenhum deles medindo mais que 5 cm na sua maior dimensão.

N3 – Metástase em linfonodo medindo mais que 5 cm em sua maior dimensão.

Metástase a distância( M )

M – Presença de metástase a distância não pode ser avaliada.

MO – Ausência de metástase a distância.

O estagiamento cirúrgico e histopatólogico, no que tange ao sistema de graduação para tumor de bexiga, ainda ostenta controvérsia. A Organização Mundial da Saúde (WHO) e a Sociedade Internacional de Patologia Urinária (ISUP) consensualmente sugerem a seguinte classificação, enfatizando também nova semântica.

TRATAMENTO DOS TUMORES SUPERFICIAIS DE BEXIGA

Os carcinomas transicionais de bexiga constituem neoplasias com diferentes potencias de agressividade, de modo que a estratégia terapêutica destes casos deve ser individualizada e elaborada em função das características da lesão.Sob o ponto de vista prático, o tratamento destes tumores deve ser planejado levando-se em conta três parâmetros fundamentais;o estágio da lesão,o seu grau histológico de diferenciação celular e a presença de carcinoma in situ na bexiga.

TRATAMENTO DE CARCINOMA IN SITU (CIS)

A existência de CIS de bexiga apresenta um comportamento bastante imprevisível, com casos de evolução indolente e benigna e outros da evolução agressiva e incontrolável ( Antman,1988;Herr,1983). Sob o ponto de vista clínico,parecem existir três tipos de CLS:
1. CIS assintomático incidental: são, em geral, descobertos casualmente através de exame citológico em pacientes sem sintomas urinários. Estes casos associam-se, frequentemente, com exposição a agentes carcinogênicos, acompanha-se, na maioria das vezes, de lesões focais esparsas pela bexiga e progridem para tumores infiltrativos em apenas 8% dos casos (Riddle,1975 ).
2. CIS sintomático não associado a tumores vesicais: é identificado em cerca de 30% dos homens com “cistite bacteriana”, que apresentam com disúria, urgência e hematúria persistentes, na ausência de causa aparente (Weinstein e cols.;1980).Em geral as lesões são extensas e difusas pela bexiga e têm tendência a evoluir para tumores infiltrativos, o que que é observado em cerca de 80 % dos pacientes.
3. CIS associado a tumores vesicais: entre 40 e 70 % dos pacientes com tumor de bexiga apresentam, concomitantemente, CIS vesical, identificado através de biópsias ao acaso, em áreas aparentemente normais (Althausen,1976). Estes achados conferem um pior prognóstico a estes pacientes, já a neoplasia infiltrativa tende a aparecer posteriormente em cerca de 80 % dos mesmos (Althausen;1976,Babayan; Krane,1983).

MÉTODOS DE TRATAMENTO

O tratamento dos indivíduos com CIS assintomático incidental pode ser feito através de ressecção transuretral (RTU) das lesões, quando as mesmas forem focais e visíveis (Herr,1983).
Os pacientes com CIS isolado e sintomático apresentam, em geral, lesões difusas de modo que a RTU das mesmas não pode ser feita de maneira eficiente. Estes casos devem ser tratados com quimioterapia tópica vesical, preferencialmente BCG, semanalmente, por 12 semanas (Mikkelsen,1988).Os índices de remissão do CIS após o emprego de BCG oscilam entre 63 e 97 %, e nos casos de falência, com persistência dos sintomas irritativos vesicais e exame citológico ou biópsia vesical positivos,nova tentativa de tratamento tópico pode ser feita com outro agente. Na ausência de resposta positiva, estes pacientes devem ser submetidos à cistectomia radical 9 Prout,1987;Utz;Farrow,1980).
Quando o CIS associa-se a tumores vesicais superficiais (Ta, T1), quimioterapia tópica vesical deve ser instituída entre 3 e 4 semanas após RTU da neoplasia primária. Estes casos devem ser tratados com BCG por 8 semanas, devendo-se ressaltar que mesmo nos pacientes com resposta inicial completa a este agente,,existe cerca de 50% de chance de recorrência do CIS.Por isto, seguimento prolongado, com exame citológico e cistoscopia mais biópsia periódicos,devem ser realizados nestes casos. A persistência de CIS após o tratamento vesical tópico justifica a realização de cistectomia radical, em função dos elevados índices de recorrência e progressão da neoplasia vesical. Esta mesma orientação deve ser cogitada em casos de tumores superficiais associados à CIS de uma uretra e ductos prostáticos (Herr,1983;Seemayer,1975),uma vez que estes pacientes costumam apresentar uma evolução mais precária e os agentes tópicos aplicados na bexiga nem sempre atingem de forma eficiente o epitélio uretral e próstata.
Nós pacientes com CIS acompanhando tumores vesicais infiltrativos (T2-T4) ,a neoplasia tende ser um comportamento bastante agressivo,de modo que cistectomia radical deve ser indicada de imediato.
O CIS de bexiga não responde à radioterapia e inexistem, até o momento, dados demonstrando benefícios terapêuticos da quimioterapia sistêmica sobre estas lesões (Prout,1987).

TRATAMENTO DOS TUMORES SUPERFICIAIS (Ta,T1)

Cerca de 80% dos pacientes com neoplasias vesicais apresentam-se, inicialmente, com lesões superficiais, sem invasão muscular. Estas lesões têm uma evolução menos agressiva e, por isto, acompanham-se de prognóstico mais favorável que os tumores com infiltração muscular. Conquanto as neoplasias superficiais apresentem progressão do grau do tumor em 10-30% e do estágio 4-30% dos casos (Crawford, 2002),estas lesões têm grande propensão a recidivar localmente,fenômeno observado em em 30 a 85% dos casos tratados inicialmente de forma adequada. Numerosos estudos foram desenvolvidos com o objetivo de definir os pacientes com maior risco de recorrência ou progressão, de modo a permitir que os mesmos fossem tratados de forma mais abrangente e acompanhados clinicamente de maneira mais rigorosa.
Pacientes com tumores superficiais associados a alto grau (T1G3) devem ser avaliados com cuidado, uma vez que sua chance de sobrevida livre de progressão da doença diminui de 79 para 42% quando associado a CIS .A abordagem dos tumores superficiais de alto grau (T1G3) através da cistectomia radical oferece melhores resultados quando comparada com a RTU e o uso do BCG.

ERRADICAÇÃO DA LESÃO PRIMÁRIA

Os métodos de erradicação de lesão primária incluem a ressecção endoscopia transuretral (RTU) do tumor, cistectomia, radioterapia, tópica ou emprego de laser. A RTU dos tumores superficiais pela simplicidade, baixa morbidade e ausência de seqüelas, constitui o método preferencial de tratamento destes casos.


Este vídeo demonstra uma RTU-bexiga (Ressecção Transuretral de Tumor Vesical) em um paciente masculino, 61 anos, tabagista com hematúria macroscópica. A cirurgia foi realizada pelo Dr. Alessandro Rossol.

Fragmetos do tumor de bexiga retirados após Ressecção Transuretral

Sob o ponto de vista técnico, no momento da RTU devem ser realizadas biópsias da base de implantação do tumor com amostra da camada muscular da bexiga. A realização de biópsia de áreas de epitélio normal selecionadas ao acaso na bexiga e uretra prostática, que permitem detectar eventual infiltração muscular ou a presença concomitante de CIS, em áreas normais é controversa (Kiemeney, 1994). Quando o tumor envolve ou está próximo ao meato ureteral, após o término da RTU pode-se deixar cateter duplo “J” de demora no ureter correspondente (cerca de três semanas), a fim de se reduzir os riscos de estenose do meato e hidronefrose correspondente. Algumas vezes, o tumor situa-se na parede lateral da bexiga e sua manipulação do nervo obturador, que indica a RTU e favorece perfurações vesicais. Nestes casos, deve-se administrar anestesia geral e curare, que abole as contrações musculares observadas nestes pacientes. Ademais, deve-se proceder à ressecção com a bexiga pouco distendida, de modo a se reduzir o contato com o nervo.

Nova RTU (Re-RTU) deverá ser indicada após 2-8 semanas da RTU inicial em Tumores multifocais, CIS associado, lesões > 3cm,tumores de alto grau (G3),pois pode ser identificado tumor residual em 27-75% dos casos, sendo em 81% das vezes no local da ressecção inicial (Grimm,2003; Vogeli,1998).
Cistectomia na doença vesical superficial deve ser considerada naqueles pacientes com doença persistente ou recorrente de alto risco, cuja terapia intravesical falhou ou naqueles pacientes com doença em todo urotélio (policronotropismo) associado a CIS e invasão prostática ( Herr; Sogani, 2001; Solsona,2002).Nestes casos a realização da cistectomia radical deve ser precoce,isto foi definido por Herr e Sagani (2001),quando mostrou melhor sobrevida (92%)quando comparada com a cistectomia após 2 anos (56%) de evolução da doença.

Nos casos de divertículo vesical com tumor, a cistectomia parcial com ressecção do colo do divertículo é mais eficiente que a RTU.
O emprego de laser para o tratamento de tumores superficiais de bexiga representa ainda um procedimento limitado. A utilização de laser nestes casos pode ser feita de duas formas, ou seja, destruição da lesão através de um feixe direcionado de laser ou destruição preferencial do tumor, marcado com agentes fotossensibilizadores que não se ligam ao tecido normal (Waidelich, 2001).A utilização de feixes de laser (hólmio ou neodímio)para a destruição direta do tumor tem as vantagens de não exigir sonda ureteral,já que não existe sangramento, e não estimular o nervo obturador. Tem como desvantagens o alto preço do equipamento, a possibilidade de lesões de córnea no cirurgião e pessoal paramédico, a impossibilidade de se destruir tumores com mais de 2 cm de diâmetro e a ocorrência eventual de perfurações vesicais (Shanberg,1987;Smith,1985).

A terapia fotodinâmica realizada com administração sistêmica de fotossensibilizador (porfirina, ácido aminolulínico) é eficiente na destruição de lesões superficiais refratárias e CIS difuso como alternativa a cistectomia apresentando 31% de respostas efetivas,porém,sintomas irritativos vesicais (94%), fibrose destrutora com redução da capacidade vesical(19%) e sensibilidade dérmica (33%) são efeitos limitantes desta modalidade de tratamento do CIS é aproximadamente 66% com duração de 37-84 meses e nas lesões papilíferas resposta de 51% com duração 24-48 meses (Walther,2000).
Instilação vesical do ácido aminolevulínico para identificar lesões por fluorescência durante a cistoscopia tem aumentado à eficiência quando comparada à cistoscopia com luz convencional (Landry,2003;Filbeck,2002).

PROFILAXIA DE RECORRÊNCIA OU PROGRESSÃO DA NEOPLASIA

Após a erradicação da lesão vesical, os pacientes com maior propensão à recorrência e/ou progressão devem ser submetidos a tratamento profilático, tradicionalmente realizados a tratamento profilático, tradicionalmente realizado com agentes tópicos vesicais que deve ser indicado em pacientes com tumores maiores de 3 cm, lesões múltiplas, presença de CIS, tumores de alto grau,invasão de lâmina própria ou que apresentem recorrências durante o seguimento. Estudos randomizados e controlados envolvendo a ação profilática dos agentes tópicos vesicais demonstraram que apenas o BCG parece ser capaz de reduzir.

As chances de recorrência das lesões locais (Bohle, 2003; Sylvester, 2003; Sylvester, 2002). Desta forma, o tratamento profilático em pacientes de maior risco deve ser feito, preferencialmente, com BCG, reservando-se os demais agentes quimioterápicos, tio-tepa, adriamicina, mitomicina C, interferon e gencitabina, para os casos de falência ou intolerância ao BCG.
A persistência da expressão do p53 após o tratamento dos tumores superficiais de bexiga deve ser utilizada para avaliar os pacientes com maior risco para progressão da doença (Peyromaure, 2002).

TERAPÊUTICA VESICAL

Os agentes tópicos mais utilizados em tumores superficiais de bexiga são a tio-tepa, a adriamicina, a mitomicina-C e o BCG. Atualmente, medicamentos como interferon alfa e gencitabina têm demonstrado resultados alentadores. O interesse e uso difundido dos mesmos permitiu que alguns conceitos pudessem ser firmados:

Mecanismos de ação: a tio-tepa e a mitomicina-C agem através de mecanismo irritativo local, promovendo a esfoliação e descamação do tumor (Soloway;Perry,1987).A adriamicina atua como agente citotóxico, interferindo na proliferação das células neoplásicas e o BCG exerce seus efeitos através de ação provavelmente mista, causando descamação local e estimulando mecanismos imunológicos de reação ao tumor. Isto parece ocorrer através da mobilização e afluxo local de linfótos-T, macrófagos e mononucleares, capaz de produzir fator citolítico ativo contra as células tumorais (El-Demiry,1987; Nakamura,1987; Shaw,1988).O interferon tem propriedades antigiogênicas e estimula os linfócitos B e T, já a gencitabina após ativação intracelular inibe a síntese do DNA e exerce atividade citóxica ( Galbagni, 2002).

Escolha do agente

Na seleção do agente deve prevalecer a relação entre eficiência e custos do tratamento. O BCG, além de ser o mais barato dos agentes tópicos, parece ser o mais eficiente, exercendo atividade significativa nos casos de CIS; na erradicação de lesões iniciais e na profilaxia de recorrências subseqüentes(Bohle,2003;Sylvester;2002). Os outros agentes só devem ser utilizados nos casos de falência terapêutica ou impossibilidade de administrar o BCG. Das drogas quimioterápicas, a mitomicina-C parece ser a mais atuante (Jauhiainen; Alfthan,1987;Solaway,1987.O interferon pode ser utilizado nos casos refratários aos agentes tópicos vesicais, apresentando resultados de 20-43% no controle da doença vesical (Belldegrum,1998). A gencitabina utilizada inicialmente como quimioterápico, após estudos preliminares evidenciou segurança na administração intravesical com resposta de 53% (Laufer,2003).

Dois aspectos práticos merecem ser enfatizados em relação ao emprego dos agentes tópicos vesicais:

– Nos pacientes que não respondem a uma das drogas, pode-se instituir novo tratamento com outro agente, com chances de resposta completa em 50 a 100 % dos casos ( Morales, 1988;Pinon 1988, Soloway; Perry 1987).

– Em pacientes com recorrência da neoplasia, após resposta completa ao tratamento tópico inicial, podem ser retratados com o mesmo agente já que a sensibilidade da neoplasia tende a se manter ( Morales,1988).

Esquema de tratamento

Na vigência de efeitos colaterais ao BCG intravesical, pode-se reduzir a dose recomendada de 80 mg para 40 mg, sem que aparentemente, comprometam-se os resultados finais do tratamento.( Morales,1988;Mack,2001).

Terapia de manutenção é realizada com uma instilação semanal de BCG por três semanas a cada seis meses, durante 3 anos, mostrando-se efetiva no aumento do intervalo livre de recorrência de 76,8 meses versus 35,7 meses com sobrevida em 5 anos de 83% versus 78 % para o grupo com terapia de manutenção de BCG semestral,respectivamente ( Lamm,2000).

Efeitos colaterais: a tio-tepa tem uma molécula de pequenas dimensões, o que faz com que até 1/3 da droga possa ser absorvida pela mucosa vesical (Soloway, 1987).Isto favorece fenômeno de mielossupressão, com leucopenia e /ou plaquetopenia em 15 a 20 % dos pacientes, o que torna recomendável a realização de hemograma antes de cada aplicação.

A adriamicina tem molécula de maior dimensão, e por isso, sua absorção pela bexiga é desprezível.Seu principal efeito colateral relaciona-se com cistite química,observada em 15 a 70% dos pacientes ((Jauhiainen;Alfthan,1987;Khanna,1987).Este fenômeno pode ser atenuado ou mesmo eliminado se a adriamicina for diluída em solução fisiológica de NaCl ao invés de água destilada.Cerca de 6% dos pacientes tratados com adriamicina tópica desenvolvem alergia cutânea, mas raramente torna-se necessária a interrupção do tratamento pelos efeitos colaterais da droga.

Fonte Bibliográfica:
Urologia Oncológica, Rhoden & Souto, 2004, Ed. Revinter, pgs 277-290.

Imagens e vídeos: Arquivo Pessoal – Dr. Rossol

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Dr. Rossol

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