Prostatite Crônica

 

A prostatite crônica era muitas vezes atribuída a algum tipo de infecção da próstata, porém hoje sabemos que essa relação é incerta e na grande maioria dos casos é mais adequado referir-se a esta prostatite como uma síndrome de dor pélvica crônica (SDPC). As prostatites causadas por infecção correspondem a aproximadamente 5 a 10% de todos os casos, incluindo prostatites agudas e crônicas. Esse novo conceito exclui a próstata como causa dos sintomas.

Homens com dor pélvica crônica/prostatite crônica apresentam um declínio importante na qualidade de vida com impacto semelhante a outras condições doenças debilitantes. Alguns estudos demonstraram que infarto agudo do miocárdio, doenças neurológicas, sinusites, ansiedade e depressão, são muito mais comuns nesses indivíduos.

Antes de abordar o tema sobre prostatite crônica, é importante saber que existem diferentes tipos de prostatite. Elas foram classificadas e criada uma categorização de todas prostatites.
Categoria I -Prostatite Bacteriana Aguda

É uma doença infecciosa rara do trato urinário inferior. É caracterizada por um início agudo de dor combinada com febre e sintomas irritativos e obstrutivos urinários em um paciente com manifestações sistêmicas. O paciente geralmente queixa-se de frequência, urgência urinária e disúria. Queixas urinárias obstrutivas incluindo hesitação, fluxo urinário interrompido, estrangúria, e até mesmo retenção urinária aguda são comuns. O paciente se queixa de dor perineal e suprapúbica e pode ter associado dor ou desconforto da genitália externa. Além disso, há geralmente sintomas sistêmicos significativos, incluindo febre, calafrios, mal-estar, náuseas e vômitos, e até mesmo septicemia com hipotensão. A gravidade da prostatite bacteriana aguda varia de paciente para paciente.
Categoria II -Prostatite Bacteriana Crônica

A pista mais importante no diagnóstico de categoria II, prostatite crônica bacteriana, é uma história de infecções do trato urinário (ITUs) recorrentes documentadas. De 25% a 43% dos pacientes diagnosticados com prostatite crônica bacteriana apresentavam histórico de ITU de repetição. Os pacientes podem ser relativamente assintomáticos entre os episódios agudos, ou podem apresentar-se com uma longa história de dor pélvica ou desconforto perineal. Entretanto somente 4,4% dos pacientes com prostatite crônica apreesentam bactéria no exame de urina.

Categoria III – Prostatite Crônica ou Síndrome da Dor Pélvica Crônica

Os sintomas de apresentação da prostatite categoria IIIA inflamatória (prostatite crônica não bacteriana) são indistinguíveis das de pacientes com doença não-inflamatória categoria IIIB (prostatodinia). Os sintomas experimentados pelos pacientes com Prostatite Crônica CP / Síndrome da Dor Pélvica Crônica SDPC têm sido extensivamente estudadas por Krieger e colegas.  O sintoma predominante em todos estes estudos foi a dor, o que foi o mais geralmente localizada no períneo, região suprapúbica, e pénis, mas também podem ocorrer nos testículos, na virilha, ou região lombar. A dor durante ou após a ejaculação é uma característica importante em muitos pacientes. Sintomas irritativos e obstrutivos miccionais, incluindo urgência, frequência, hesitação, e fluxo urinário interrompido são associados com esta síndrome em muitos pacientes. A disfunção erétil é relatada em pacientes com CPPS, mas não é uma característica patognomônica dessa síndrome. Por definição, a síndrome se torna crônica após 3 meses de duração. Os sintomas tendem a aumentar e diminuir ao longo do tempo; No entanto, a história natural do complexo de sintomas em CP ao longo dos anos é desconhecido.

O impacto dessa condição no estado de saúde é significativo. A qualidade de vida de muitos pacientes com diagnóstico de CP / CPPS é prejudicada.
Categoria IV – Prostatite Inflamatória Assintomática

Prostatite inflamatória assintomática, por definição, não causa sintomas. Os pacientes apresentam com Hiperplasia Prostática Benigna, um nível de PSA (antígeno prostático específico) elevado,  ou infertilidade. Microscopia subsequente de EPS ou de sémen, e exame histológico de biópsias de próstata mostram evidências de inflamação da próstata.

 

PROSTATITE CRÔNICA OU SÍNDROME DA DOR PÉLVICA CRÔNICA (SDPC)

Avaliação dos Sintomas

A prostatite crônica apresenta manifestações mais brandas, com sintomas urinários pouco específicos. Alguns indivíduos apresentam micções frequentes, desconforto perineal, sensação de queimação durante a micção ou dor na região da bexiga que podem durar meses ou vários anos.

Alguns indivíduos podem apresentar sintomas mais generalizados incluindo cansaço, dor, incapacitação e outros, semelhante a outras doenças incluindo a fibromialgia, síndrome do intestino irritável e síndrome da fadiga crônica. Essas doenças parecem mais comuns em indivíduos com Prostatite Crônica, o que nos leva a pensar que esta possa ser apenas uma manifestação de uma doença mais generalizada.

A presença de dor nos órgãos genitais e urinários, não relacionada com qualquer tipo de infecção é o elemento fundamental para o diagnóstico de síndrome da prostatite crônica ou síndrome da dor pélvica crônica.

Exame físico

O exame físico é uma parte importante da avaliação de um paciente com prostatite, mas geralmente não é útil para fazer um diagnóstico definitivo ou ainda de classificar um doente com prostatite. Ele auxilia na exclusão de outras dores: perineal, anal, neurológicas, pélvicas, ou anormalidades de próstata e é uma parte integrante da avaliação do trato urinário inferior, fornecendo informações específicas da próstata.

O exame físico de um paciente com prostatite crônica geralmente é normal. Um exame cuidadoso e palpção da genitália externa, na virilha, períneo, cóccix, esfíncter anal externo, e paredes laterais pélvicas internas podem identificar áreas proeminentes de dor ou desconforto. O exame de toque retal deve ser realizado. O grau de dor sofrida durante a palpação da próstata é variável e é inútil em diferenciar os tipos de prostatite. A próstata deve ser cuidadosamente verificada para nódulos prostáticos para se excluir a possibilidade de câncer.

Urodinâmica

A dor é o sintoma predominante em pacientes com CP / CPPS, mas uma ampla constelação de sintomas miccionais irritativos e obstrutivos está associada com esta síndrome. Causas propostas para explicar os sintomas miccionais irritativos e obstrutivos incluem colo vesical fechado, discinergia do esfíncter externo, obstrução uretral distal, e fibrose ou hipertrofia do colo vesical. Estas anomalias podem ser esclarecidas e diagnosticada pela urodinâmica, especialmente vídeo-urodinâmica. Outros sugeriram que os homens com disfunção miccional primária definida ter sido mal diagnosticada com Prostatite Crônica. A urodinâmica revelou que 50% de 47 homens com sintomas miccionais recorrentes, dor perigenital, ou ambos, anteriormente diagnosticados como PC apresentaram arreflexia de bexiga com falha de relaxamento do assoalho perineal (espasmo do músculo estriado), e outros 36% tiveram bexiga hiperreflexia com relaxamento do esfíncter. Observou também diminuição do pico de fluxo urinário, uma pressão significativamente elevada máxima uretral de fechamento, e afunilamento incompleta do colo da bexiga acompanhada por estreitamento uretral ao nível do esfíncter urinário externo durante o esvaziamento com avaliação urodinâmica dos homens diagnosticados com CP.

Endoscopia

A experiência clínica (em vez de estudos clínicos controlados) sugere que a endoscopia do tracto urinário inferior (cistoscopia) não é indicado na maioria dos homens apresentam com CP / CPPS. A única excessão seria nos pacientes que apresenta hematúria (presença de sangua na urina).
A ultra-sonografia transretal

Ultra-sonografia transretal tornou-se o melhor método radiológico para avaliar a doença da próstata e tornou-se uma ferramenta clínica especialmente útil para a avaliação do volume da próstata e orientação do ultra-som de agulhas de biópsia. O valor diagnóstico da ultra-sonografia na diferenciação benigna da próstata doença maligna é controversa.

De la Rosette e colegas (1992b) realizaram ultra-sonografia em 22 pacientes com prostatite não bacteriana e compararam os resultados com os de um grupo de 22 pacientes controle sem sintomas do trato urinário inferior. Este estudo indicou que não houve diferenças significativas nos padrões de ultra-som de pacientes com prostatite não bacteriana e o grupo controle.

Biópsia de Próstata

No desespero, alguns urologistas, por vezes, recorrem à biópsia da próstata em uma tentativa de demonstrar qualquer evidência histológica de inflamação da próstata ou a cultura de um organismo que não podem ser cultivadas utilizando a abordagem padrão. Ocasionalmente, devido a um elevado nível de antigénio específico da próstata ou exame digital retal anormal, a biópsia da próstata é indicado. A importância e interpretação de biópsias de próstata em CP não está claro. Neste momento, histológicos, cultura e biológicos molecular avaliações das biópsias de próstata em pacientes com CP / CPPS restam apenas ferramentas de pesquisa.

Fatores Psicológicos

A dificuldade em diagnosticar e tratar pacientes com dor pélvica frequentemente faz pensar que os problemas tenham origem emocional (psicológica). Os pacientes com CP/DPC sofrem um grande impacto da doença semelhante ao que ocorre em outras doenças como o infarto agudo do miocárdio, angina e doença de Chron. Homens com CP/SDPC frequentemente sofrem de um grande ”stress” psicológico resultando em um acentuado comprometimento da qualidade de vida.

Tratamento

O desconhecimento das causas da doença complica o tratamento dos pacientes com CP/SDPC. Os antibióticos têm ocupado um papel central no tratamento da CP/SDPC com resultados variáveis. Ainda que alguns estudos demonstrem alguns resultados positivos, seu uso repetido não parece justificado em casos de falha inicial. Resultados controversos também foram obtidos com uso de alfa bloqueadores e a finasterida (medicações comumente usadas para tratamento de sintomas urinários causados pelo crescimento benigno da próstata). O tratamento também inclui medidas e medicações semelhantes às utilizadas na síndrome da dor pélvica crônica/cistite intersticial.

 

Aplicação de Ondas de Choque na região perineal para tratamento de prostatite crônica.

 

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Terapia de Ondas de Choque para tratamento de Síndrome da Dor Pélvica Crônica (SDDC): primeiros resultados de um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo

R Zimmermann1, A Cumpanas2, L Hoeltl1, A Stenzl3, F Miclea2

Dept. of Urology, Public Hospital, Kufstein/Elisabethinen Hospital Linz, Austria, 2Dept. of Urology, Faculty of Medicine, University of Timisoara, Romania, 3Dept. of Urology, Eberhard Karls-University, Tuebingen, Germany

 

INTRODUÇÃO

A prostatite é um dos mais freqüentes diagnósticos ambulatoriais urológicos e resulta em mais de 2 milhões de visitas a médicos nos EUA anualmente. A maioria dos homens sofrem com a forma não bacteriana de prostatite crônica, que também é chamada de síndrome de dor pélvica crônica (CPPS). A qualidade de vida dos doentes pode ser grandemente prejudicada em particular pela persistência da dor, e por restrições nas atividades rotineiras do paciente. Estas restrições são comparáveis às observadas após um ataque cardíaco, angina de peito e doença de Crohn. Os sintomas da CPPS são: sintomas urinários e uretrais irritativos, disfunção erétil, dor localizada na região da próstata, bem como perineal, inguinal, escrotal e suprapúbica. A fisiopatologia da CPPS ainda não está bem elucidada. Um componente psiquiátrico pode possivelmente desempenhar um papel adjuvante com fatores somáticas. Não foi possível demonstrar sinais de infecção ativa ou patógenos bacterianos. Localmente, as discussões têm abordado infecções tardias, alterações no ambiente químico, hipertensão dos músculos do assoalho pélvico, mudanças no fluxo sanguíneo e fatores neurobiológicos.

PACIENTES E MÉTODOS

60 pacientes com queixas típicas CPPS por, pelo menos, 3 meses e sem há sinais de infecção na urina e no fluido seminal, foram incluídos neste estudo após a randomização. Sessões ESWT (onda de choque focada, 3000 impulsos, 3 Hz, densidade de energia de 0,30 mj / mm2) foram realizados uma vez por semana durante 4 semanas por abordagem perineal (portátil ESWT dispositivo eletromagnético, Storz Duolith, Storz Medical AG, Suíça). Para o tratamento com placebo foi modificado o transdutor uma membrana integrada, que parou a propagação de SW. Segue acima (FU) foi realizada após 1, 4 e 12 semanas. A dor foi avaliada por escala análoga visual (VAS, 0-10), micção por internacional escore de sintomas de próstata (IPSS, 0-35), queixas específicas por NIH Índice de prostatite crônica sintoma (NIH-CPSI, 0-43) e erétil função pelo IIEF (índice internacional da função erétil). A análise estatística foi realizada pelo teste t / Mann-Whitney Rank Sum Test.

RESULTADOS

Todos os 60 homens completaram o tratamento, 25 (11 ondas de choque X 14 placebo). Pode ser avaliada até agora devido à completa FU (12 semanas). A média de idade foi de 42,7 anos (mediana 41 anos), em uma faixa de 22-61anos. Duração de queixas CPPS foi, em média, 7,7 meses (3 – 24m). Duração de cada tratamento foi de 17 minutos. Os tratamentos foram bem tolerados em nível ambulatorial, sem a necessidade de anestesia. Efeitos colaterais não ocorreram. Após o tratamento de 12 semanas, houve melhora significativa em dor, sintomas urinários irritativos, qualidade de vida e melhora na função sexual nos pacientes que receberam ondas de choque. No grupo placebo os pacientes não apresentaram melhora em nenhum destes sintomas. As diferenças foram estatisticamente significativas (IPSS p <0,001, p = 0,005 IIEF, CPSI p <0,001, p VAS <0,001).

CONCLUSÕES

Este é o primeiro estudo controlado com placebo que comprova estatisticamente a importância dos efeitos das ondas de choque para pacientes com Síndrome da Dor Pélvica Crônica. É um tratamento seguro e eficaz, com alívio notável sintomas. A qualidade de vida pode ser melhorada acentuadamente, em particular, devido ao alívio da dor. A melhoria significativa dos sintomas urinários é muito interessante.

A Prostatite Crônica provavelmente manifesta-se como síndrome dolorosa miofascial com um tônus anormal da musculatura periprostática, e tem um componente neurológico evidente associado aos efeitos disfuncionais urinários. Os mecanismos de atuação das ondas de choque ainda não estão bem esclarecidos, mas sabe-se que provocam alterações locais de perfusão tecidual e na rigidez muscular, hiperestimulação dos receptores nervosos e influência sobre  europlasticidade na memória da dor com a interrupção dos impulsos nervosos.

As ondas de choque podem ser aplicadas facilmente em nível ambulatorial e também no consultório privado, não tem efeitos colaterais e é muito eficaz. A duração dos efeitos tem que ser avaliada por acompanhamento a longo prazo, mas até agora é praticamente a única opção terapêutica para SDPC cujas eficácia tem sido comprovada por controle placebo.

 

Fonte Bibliográfica:

EAU European Association of Urology, Milano 2008

 

 

 

Sobre o autor

Dr. Rossol

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