Câncer da Próstata

Entre as doenças neoplásicas, o câncer de próstata é o de maior prevalência no homem. É a segunda maior causa de morte por câncer em homens. Após a quinta década de vida, sua incidência aumenta, atingindo seu ápice após os 70 anos. A sobrevida da doença se relaciona com a idade, sendo mais agressiva em pacientes jovens (45 a 60 anos), tornando-se mais indolente após os 70 anos. O câncer de próstata tem uma história variável e imprevisível, pois, ao tempo do diagnóstico, há casos já disseminados, mesmo antes da produção de sinais e sintomas, e há casos localizados, mas que se mantêm praticamente assintomáticos. Até o início dos anos 80, a maioria dos pacientes com CA de próstata apresentava-se, ao tempo do diagnóstico, com doença já avançada. Entretanto, com programas de detecção precoce e a melhoria dos meios propedêuticos, hoje se identifica um número muito maior de lesões ainda localizadas dentro dos limites da glândula prostática.

Prevalência e Incidência: Varia de acordo com a década de vida do paciente:

6ª – 15%
7ª – 30%
8ª – 40%
9ª – 50%

Usando-se o percentual de 30% como média geral de achados positivos de câncer de próstata em autópsia, estima-se que somente 1-2% da população potencialmente portadora deste tumor vai evoluir com expressão da doença em alguma fase da vida e apenas 0,31% por ano irá morrer em decorrência direta da neoplasia. A chance de um homem adquirir câncer de próstata durante sua vida é de aproximadamente 15%.

Aspectos Gerais: A maioria dos tumores da próstata tem origem na zona periférica da glândula. Apenas 15% deles aparecem em outra região. A disseminação ocorre por via linfática (comprometimento de linfonodos obturadores e ilíacos) e por via hemática (principalmente metástases ósseas: na coluna dorsal e lombar, bacia, fêmur, costelas e crânio). Quando metástases ósseas estão presentes, 80% são osteoblásticas, 5% são osteolíticas e 15% são mistas.

Etiologia e Fatores de Risco: A indução do carcinoma da próstata começa em qualquer fase da vida, inclusive na adolescência ou puberdade, quando células epiteliais ativas sofrem alterações na sua estrutura, provocadas por estímulos internos ou externos. A causa do câncer de próstata permanece desconhecida, mas sabe-se da participação dos seguintes fatores: idade avançada, raça negra, história familiar (pai ou irmão) e dieta rica em gordura.
Pacientes obesos têm risco 18% menor de desenvolver cânceres prostáticos de baixo grau; entretanto este mesmo grupo de obesos têm risco maior de 35% em chances de desenvolver câncer de próstata de alto grau.
Apesar da falta de comprovação científica adequada, outros fatores são citados como participantes do mecanismo etiopatogênico da doença: condições econômicas pouco favoráveis, exposição a agentes carcinogênicos, tabagismo e infecções bacterianas. Por outro lado, fatores que pareciam ser de risco, após maiores estudos não tiveram resultados conclusivos. São eles: níveis elevados de testosterona, vírus, vasectomia, HPB e promiscuidade sexual.

Clínica: O câncer de próstata só apresentará sintomas quando houver invasão local ou metástases. Sintomas locais podem aparecer na forma de hesitação, freqüência ou urgência miccional. Sintomas sistêmicos podem se manifestar como perda de peso, fadiga e dor óssea.

Patologia: Mais de 95% das neoplasias da próstata são adenocarcinomas. Uma análise de 104 próstatas de pacientes os quias foram submetidos à prostatectomia radical mostrou que 68% dos cânceres estavam localizados na zona periférica, 24% na zona de transição e apenas 8% na zona central. Carcinoma epidermóide e de células transicionais também podem ocorrer, mas são raros. A classificação em graus histológicos do câncer de próstata tem sido empregada na tentativa de prever sua atividade biológica e, conseqüentemente, seu prognóstico. Existem vários sistemas de graduação histológica do CA de próstata. Deles, o mais usado é o sistema de Gleason, já que possui boa correlação clínica e estreita correlação com o comportamento biológico do tumor. Ele avalia cinco graus de morfologia glandular; as duas amostras anátomo-patológicas mais proeminentes são graduadas de 1 a 5. A soma destes dois valores poderá variar de 2 a 10, com 2 representando o tumor mais diferenciado e 10, o mais anaplásico.

Métodos de Diagnóstico e Estadiamento: Para o estadiamento clínico do câncer de próstata são necessários: toque retal, dosagem do PSA total, ultra-sonografia transretal, interpretação dos dados oferecidos pela biópsia prostática e escore de Gleason.

Em casos específicos, pode-se solicitar cintilografia óssea, raio-X ósseo, raio-X de pulmão, fosfatases ácida e alcalina, tomografia computadorizada, ressonância magnética e linfadenectomia pélvica.

Toque Retal: tem sido o método mais utilizado para avaliar a extensão do envolvimento local do câncer de próstata, sendo a base dos principais sistemas empregados no estadiamento clínico dos tumores dessa glândula. O exame apresenta limitações, por ser dependente do examinador e impreciso na identificação de doença extraprostática. Mesmo assim, o toque retal é etapa obrigatória na avaliação clínica dos pacientes com mais de 50 anos, com ou sem queixas urinárias. A palpação de um nódulo no toque está associada a uma incidência de 36% de CA de próstata, enquanto que há apenas uma incidência de 5% em pacientes com toque normal.

PSA: é muito útil no screening, juntamente com o toque digital. Também serve para folow-up de resposta ao tratamento do CA de próstata pós-prostatectomia ou radioterapia É uma glicoproteína produzida quase que exclusivamente pelo tecido prostático, sendo de fundamental importância na avaliação da patologia prostática. Não é um marcador tumoral específico; cerca de 25 a 30% dos homens com HPB apresentam valores elevados de PSA. Estima-se que 1g de tecido com HPB aumente o PSA em 0,3 ng/ml, enquanto que 1g de adenocarcinoma o eleva em 3 ng/ml. Níveis de PSA acima de 10 ng/ml indicam alta probabilidade de neoplasia, enquanto níveis abaixo de 4 ng/ml tornam a probabilidade de carcinoma muito pequena (menor que 20%). Quando o valor do PSA está entre 4 e 10 ng/ml, deve-se fazer a relação entre PSA livre e PSA conjugado. Os níveis de PSA exibem uma correlação com a magnitude clínica da doença.

A coleta de sangue para análise do PSA deve respeitar os seguintes tempos:

Jejum……………………………. 3 Horas

Abstinência Sexual ………….. 2 dias

Andar de Motocicleta ……….. 2 dias

Toque Retal …………………….2 dias

Sondagem Vesical ………….. 2 dias

Cistoscopia ……………………. 5 dias

Ecografia Transretal …………. 7 dias

Colonoscopia………………….. 15 dias

Estudo Urodinâmico ………… 21 dias

Biópsia da Próstata …………. 30 dias

Fosfatase Ácida Prostática: era o marcador tumoral mais usado até o surgimento do PSA. Está elevado em 75-80% dos pacientes com CA de próstata metastático, mas somente elevado em 10-30% dos pacientes com doença local. É útil, então, para detecção de doença metastática e monitorização do tratamento.

Ultra-Sonografia Transretal: serve, principalmente, para diagnosticar lesões pequenas e guiar as biópsias. Mostra invasão da cápsula prostática, especialmente das vesículas seminais. O câncer de próstata aparece tipicamente como uma região hipoecóica no ultra-som, mas resultados falso-positivos podem ocorrer. O diagnostico definitivo somente sera confirmado com a biopsia.

Biópsia Transretal: é guiada por ultra-sonografia, servindo para obtenção de fragmentos da zona periférica da próstata. Permite avaliação do volume tumoral pelo número de fragmentos comprometidos, pela sua localização e pelo grau de diferenciação celular (Gleason). É o primeiro exame a ser solicitado após o toque retal ou o PSA virem alterados. Veja também: http://www.alessandrorossol.com.br/blog/biopsia-prostatica/

Cintilografia Óssea: é fundamental no estadiamento do câncer de próstata. A desvantagem do exame é que apresenta baixa especificidade. Independentemente do estadiamento clínico e do grau do tumor, o PSA mostrou-se o melhor indicador da presença de alterações no mapeamento ósseo, dispensando a realização desse exame em pacientes assintomáticos com dosagem de PSA inferior a 10 ng/ml.

Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética: tem utilidade limitada no estadiamento do câncer de próstata pela baixa sensibilidade (18-50%). Usualmente estão indicadas para pacientes com tumores volumosos ou de gleason alto, onde há a necessidade de avaliar extensão extra-prostática do tumor.

metástase óssea

Área esbranquiçada indicada pela seta acima mostra metástase óssea em coluna de câncer prostático.

Escore de Gleason: correlaciona-se com vários parâmetros indicativos de agressividade tumoral. A presença de Gleason grau 4 ou 5 em uma lâmina ou escore 7 ou mais nas duas lâminas é associada a mau prognóstico. O escore encontrado na biópsia pré-operatória é, com alguma freqüência, de valor inferior ao da peça operatória.

Tratamento: Ao planejar o tratamento, deve-se levar em consideração principalmente a extensão da doença, o grau histológico do tumor e as condições gerais do paciente.

Tumores localizados inteiramente dentro da glândula (T1 e T2) nem sempre precisam ser tratados, mas quando isso for necessário, pode-se recorrer à cirurgia ou à radioterapia.

Quando o tumor atinge os envoltórios da próstata (estágio T3), costuma-se indicar tratamento radioterápico associado à terapêutica hormonal antiandrogênica.

Quando o tumor se estende para outros órgãos (estágios T1 – T3, N+, M+), a doença é tratada com castração ou hormônios antiandrogênicos.

O grau histológico do tumor também deve ser levado em conta, uma vez que as lesões bem diferenciadas (escore de Gleason 2-4) tendem a um comportamento mais indolente e, por isso, podem ser tratados de uma forma mais conservadora. Por outro lado, as neoplasias indiferenciadas (Gleason 8-10) são extremamente agressivas e respondem mal às diferentes opções de tratamento – isso justifica a adoção de terapia combinada nesses casos: associação de cirurgia ou radioterapia à terapia hormonal.

A estratégia de tratamento também deve levar em conta a expectativa de vida do paciente. Tratamento conservador (tto hormonal, por exemplo) está justificado nos casos com perspectiva de sobrevida menor que 10 anos, quer pela idade avançada do paciente, quer pela existência de doenças complexas associadas.

Quando as condições gerais e a idade prenunciam chances razoáveis de sobrevida de mais de 10 anos, deve ser adotado tratamento curativo radical.

A prostatectomia radical é a excisão completa da próstata, vesículas seminais e ampola dos vasos deferentes. Pode ser realizada com abordagem retropúbica, perineal, laparoscópica e robótica. A taxa de mortalidade do procedimento é de 0,2%, e as principais complicações são disfunção erétil (em torno de 30%) e incontinência urinária (em torno de 5% após um ano da realização da cirurgia).

Prevenção: Embora haja bons métodos de screening para o CA de próstata, este ainda é um assunto controverso pela relação custo-benefício. Como forma de rastreamento populacional, estão indicados toque retal e PSA a todos homens acima de 45 anos ou àqueles de mais de 40 anos com história familiar positiva para CA de próstata.

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Fonte Bibliográfica:

– livro “Revisão e Testes em Cirurgia”. / Alessandro Rossol e cols – 1.ed.- Porto Alegre, Editora Livre, 2004 / ISBN 85-98551-01-5; capítulo elaborado pelo Dr. Alessandro Rossol e pelo Professor Carlos Ary Vargas Souto

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NOTÍCIAS E NOVIDADES

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NOVO EXAME AVALIA AGRESSIVIDADE DO TUMOR DE PRÓSTATA

http://alessandrorossol.com.br/blog/novo-exame-verifica-agressividade-do-tumor-de-prostata/

Um novo teste de câncer de próstata, que prevê como um tumor é agressivo, poderia poupar homens operações desnecessárias, sugerem os pesquisadores.

Os primeiros dados, apresentados na conferência National Cancer Research Institute, apresentam um exame genético que pode dizer se o tumor possui comportamento agressivo ou crescimento lento.

Um grande desafio no tratamento do câncer é saber se a cirurgia para retirar a glândula é necessário.

A Instituições de combate ao câncer disse ser um teste bem-sucedido poderá se tornar um “divisor de águas”.

O câncer de próstata é o câncer masculino mais comum no Reino Unido. Há mais de 40 mil novos casos diagnosticados e 10.000 mortes a cada ano.

A decisão de remover a próstata é baseada na análise de uma amostra de tumor ao microscópio.

No entanto, o procedimento pode apresentar efeitos colaterais, tais como infertilidade, dificuldade em manter a ereção e incontinência urinária.

Um dos pesquisadores , o professor Dan Berney , do Queen Mary University of London , disse à BBC : ” Nós precisamos de um melhor teste, já que estamos tratando demais – muitos homens , a maioria vai morrer com, e não de, câncer de próstata.

“Precisamos distinguir entre as formas agressivas e aqueles que não são agressivos.”

O teste comercial , desenvolvido pela Myriad Genetics avalia o nível dos genes no interior de uma amostra do tumor actividade.

Se o gene 31 está envolvidos com alteração, isso significa que as células em multiplicação to tumor são muito ativas , indicando que o câncer é agressivo.

Prof Berney relata: “Nós precisamos validá-lo e nós não estamos lá ainda , mas é o teste mais forte que tivemos até agora”, acrescentou.

“Compreender mais sobre a natureza do tumor de um paciente poderia poupar milhares de homens de tratamento desnecessário e os efeitos colaterais resultantes, mas, ao mesmo tempo, sabermos que aqueles que precisam de tratamento recebê-lo rapidamente.

 

 

Referência Bibliográfica:

http://conference.ncri.org.uk/abstracts/2013/abstracts/LB4.htm

http://www.bbc.co.uk/news/health-24805626

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Prostatectomia em pacientes com Câncer de próstata metastático?

O Journal of Urology deste mês retoma a discussão sobre a possibilidade de oferecer cirurgia para extirpação da próstata aos pacientes que apresentam metástases no momento do diagnóstico.

Heidenreich e cols. (Department of Urology, Uniklinik RWTH Aachen, Aachen, Germany) publicaram estudo onde dois grupos de pacientes foram comparados. Um grupo foi submetido a prostatectomia radical citorredutiva e o outro grupo não foi operado, recebendo a habitual hormonioterapia.
Os pacientes apresentavam diagnóstico de câncer de próstata, menos de três metástases ósseas na cintilografia, ausência de metástases viscerais ou em linfonodos e apresentaram diminuição do PSA para menos de 1.0 ng/ml após tratamento hormonal.
No grupo A, 23 pacientes foram operados para extirpação da próstata. No grupo B, 38 homens com quadro semelhante de doença metastática foram submetidos a terapia de privação androgênica (hormonioterapia) sem cirurgia.

Pacientes do grupo A apresentaram progressão mais tardia da doença (38.6 X 26.5 meses) e taxas maiores de sobrevida relacionadas ao cânder de próstata (95.6% X 84.2%), entretanto a sobrevida global dos dois grupos foi similar.

A cirurgia citorredutiva do tumor primário tem sido incorporada no tratamento de inúmeros outros tumores malignos, incluindo cólon, mama, rim e ovário com melhora na sobrevida. Além disso, erradicando o tumor primário, sabemos que ocorre diminuição da progressão da doença e diminuição dos sintomas locais de invasão do tumor primário.

A prostatectomia radical citorredutora é viável em homens bem selecionados com câncer de próstata metastático que respondem bem à terapia hormonal neoadjuvante. Esses homens têm uma expectativa de vida longa, e a cirurgia reduz o risco de complicações locais e recidiva local.

A prostatectomia radical pode ser uma opção de tratamento para homens com câncer de próstata e metástases ósseas mínimos.

 

Fonte Bibliográfica:

Journal of Urology, March 2015, Volume 193, Issue 3, Pages 832–838

 

Postado por Dr. Alessandro Rossol em 16/02/2015

 

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LEIA MAIS SOBRE TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA EM: http://www.alessandrorossol.com.br/blog/prostatectomia-radical/

Sobre o autor

Dr. Rossol

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