Azoospermia – Ausência de espermatozóides no espermograma

Azoospermia significa total ausência de espermatozóides no ejaculado. Ocorre em 15 % dos homens que procuram o urologista por queixa de infertilidade. Obstrução do via do trato reprodutivo representa 40% dos casos de azoospermia.

Fatores causais potenciais são: obstrução da passagem dos espermatozóides, doenças adquiridas a anomalias congênitas.

Em casos de pacientes com obstrução. uma grande variedade de opções de tratamento está disponível. Em pacientes vasectomizados o cirurgião pode considerar reconstrução com Vaso-vasostomia ou Vaso-Epididimoplastia. Nos indivíduos em que a reconstrução não é uma opção cirúrgica, a extração de esperma pode ser oferecida com uma alta probabilidade de sucesso. Várias técnicas foram desenvolvidas para recuperar esperma, cada um com um conjunto único de vantagens e desvantagens.

É importante para o urologista, para iniciar a avaliação da infertilidade, oferecer aos pacientes com informações precisas prognóstico e, finalmente, determinar se subespecialidade encaminhamento é necessário.
Avaliação

O diagnóstico de azoospermia é confirmado por duas análises de sêmem 2 demonstrando a falta de espermatozóides na amostra centrifugada. O foco inicial, ao avaliar azoospermia, é diferenciar as etiologias: obstrutiva e não obstrutiva.

Uma história detalhada e exame físico fornecem ao médico pistas sobre a função testicular. A entrevista com o paciente deve incluir uma história reprodutiva, fatores de risco para a obstrução e averiguar também fatores femininos conhecidos. Os sintomas devem ser revistos para investigar mais a saúde do eixo Hipotálamo-Hipófise-Testículo. Evidências que sugerem hipogonadismo geralmente são incompatíveis com azoospermia obstrutiva.

Fatores de risco para obstrução incluem cirurgia escrotal ou inguinal prévia, infecção ou trauma. Lesão iatrogênica é possível durante herniorrafia inguinal, orquidopexia ou hidrocelectomia. A vasectomia é de longe a causa mais comum de obstrução dos dusctos deferentes. Das cerca de 600.000 vasectomias realizadas anualmente, mais de 6% dos homens terão desejo de reverter a vasectomia. Uma história completa deve incluir a avaliação de doença sexualmente transmissível prévia e exposição anterior à tuberculose. Bronquiectasias, sinusites de repetição ou infecções pulmonares de repetição podem indicar um defeito ciliar que pode causar azoospermia. Exemplos incluem apresentações atípicas de fibrose cística e disfunção ciliar primária.

O exame físico irá orientar ainda mais o médico em distinguir uma obstrutiva vs uma etiologia não-obstrutiva. As regiões inguinais e escroto devem ser inspecionados para cicatrizes cirúrgicas. Volume testicular normal (superior a 15 ml) é o achado esperado no paciente com azoospermia obstrutiva. O epidídimo e cordão espermático devem ser cuidadosamente palpados. Variantes anatômicas possíveis incluem ausência congênita de um ou ambos os canais deferentes, que podem estar presentes em até 2% dos homens inférteis.

 

Laboratório e Testes Genéticos

Mesmo na ausência de espermatozóides informações detalhadas é fornecido pela análise do sêmen (Anexo 1). Pacientes com EDO falta a contribuição do SVs ao sêmen. Assim, estes indivíduos produzem tipicamente acídico (pH inferior a 7,0), volume baixo (menos de 1 ml) que carecem de amostras fructose.4 Do mesmo modo em pacientes com ausência unilateral ou bilateral do canais deferentes concomitante atresia SV pode resultar num perfil de análise de sémen comparável ao de EDO.

O teste do soro deve determinar o estado atual do eixo HPT. FSH e o nível de testosterona manhã vai ajudar a delinear a função das células de Leydig e de Sertoli, respectivamente. FSH normal (menos do que 8,0 U / l) e testosterona matinal normal são consistentes com um etiology.5 obstrutiva

Incapacidade de palpar as vas em um ou ambos os lados é causa de preocupação para uma mutação CFTR. Mais de 97% dos homens com fibrose cística têm ausência congênita do deferentia.6 vasa Em aqueles com mutações CFTR atípicos ou leve um segmento dos vasos deferentes ausentes podem representar a única manifestação clínica. Ocasionalmente esta interrupção ocorre no retroperitônio com vasa de outra forma palpável na bolsa escrotal. Estes indivíduos são muitas vezes identificadas por análise do sêmen, dado que SV atresia é um defeito associado. Qualquer paciente com ausência unilateral ou bilateral dos canais deferentes ou baixo volume de sêmen e ácidas sem achados sugestivos de EDO deve ser oferecido o teste CFTR. À medida que a doença genética mais comum em homens brancos, mais de 1.700 mutações têm sido described.6 telas mais disponíveis comercialmente único teste para as anomalias comuns. Uma vez que em alguns homens com mutações CFTR raras rastreio resultados são negativos, recomenda-se que os parceiros do sexo feminino também ser testada. O reconhecimento de possíveis mutações CFTR pode alterar o plano de construção da família do casal, garantindo um baixo limiar de encaminhamento para aconselhamento genético.
Avaliação radiográfica

Os estudos radiográficos deve ser guiada pela suspeita clínica e não são muitas vezes necessários para confirmar o diagnóstico OA. No paciente com canais deferentes ausentes unilaterais ou vasa ausente bilateral e testes CFTR completamente normal deve-se realizar ultra-som renal porque os defeitos embrionárias em wolffian (mesonephric) desenvolvimento do duto estão associados com anomalies.7 renal em pacientes com ausência unilateral dos vas a taxa de agenesia renal ipsilateral pode chegar a 70% 0,8

TRUS pode ser útil quando se avalia por suspeita de EDO. Um diâmetro da vesícula seminal de 1,5 cm ou mais foi sugerido para ser diagnóstico de EDO.4 Além disso, TRUS pode detectar cistos de linha média de Müller que podem causar compressão mecânica.
Tratamento

Depois de um diagnóstico da OA foi proferida tratamento pode cair em abordagens de recuperação ou de reconstrução de esperma. A decisão de prosseguir a reconstrução é baseada em vários fatores, incluindo a idade parceira, fator de infertilidade feminina, número de filhos desejados e características anatômicas de obstrução. Se reconstrução é provável que falhe ou fertilização in vitro é necessária devido a outras razões, a extração de esperma continua sendo uma opção viável em todos os casos OA.
Otimização médica

Antes do tratamento deve-se ter certeza de que não há problemas que podem contribuir para a produção de espermatozóides comprometida. Considere o indivíduo que se submeteram a vasectomia prévia e posteriormente apresentou sinais ou sintomas de hipogonadismo, para o qual foi prescrito TRT padrão. Embora a testosterona aumenta de soro com TRT, o eixo HPT é suprimida. Esse feedback negativo potencialmente resulta em diminuição da espermatogênese devido à diminuição da FSH. TRT pode até induzir azoospermia em homens saudáveis. Nesta população a concentração de espermatozóides normalmente retorna ao pré-tratamento níveis por 6 meses após a cessação do therapy.9 TRT deve ser interrompido antes de tratamento cirúrgico da OA. A duração óptima do abstinência de testosterona exógena antes da extração de esperma é controversa e para o nosso conhecimento ainda não elucidados. Poderá ser ponderada a otimização da testosterona com citrato de clomifeno nesta coorte, cujos detalhes estão além do escopo desta revisão.
VV e VE

Ao planejar reversão de vasectomia, vários indicadores pré-operatórios podem ser usados para ajudar a prever a taxa de sucesso de uma tentativa de reconstrução. Uma consideração é a duração da obstrução. Como a pressão aumenta proximal ao local da vasectomia, uma resposta do tecido é induzida no epidídimo e ductos eferentes, que podem em última instância resultar em obstrução secundária. Aos 15 anos após a vasectomia até 60% dos homens têm obstruction.10 secundário Boorjian et al postulou que um granuloma do esperma palpável pode aliviar a pressão intraluminal e atrasar epididymal damage.11 Outros detalhes que merecem atenção pré-operatórios incluem a localização da obstrução e se desenvolveram obstrução de causas iatrogênicas ou infecciosas. Segmentos longos de vas inviáveis devido a lesão iatrogênica ou restrições pós-infecciosas limitar a capacidade do cirurgião para criar uma anastomose sem tensão.

Apesar desses indicadores ainda não existe previsão no pré-operatório definitivo de que casos garantem VV vs VE. Fenig et al desenvolveram um nomograma que pode ser usado para aconselhar os pacientes sobre as chances de exigir VE.12 última análise, a decisão de prosseguir com VE depende de achados intra-operatórios e julgamento cirurgião. Qualquer urologista que executa VV deve, portanto, ser capaz de realizar VE.

Exposição inicial é fornecido por altos incisões escrotal bilaterais para mobilizar a vasa e facilmente acessar cada testículo. Reconstrução bem sucedida requer a preservação do suprimento de sangue dos vasos deferentes delicado durante este processo. O remanescente dos vasos deferentes testicular é seccionado até mucosa saudável é encontrado. A análise do líquido effluxing fornece orientação para selecionar a reconstrução apropriada. Se nenhum fluido creme dental-como fluido ou grosso é observado sem evidência de esperma, deve-se proceder a VE.13 VV deve ser realizada se esperma ou esperma partes inteiras são identificados ou líquido claro copiosa sem evidência de esperma flui rapidamente a partir do remanescente testicular vasal .14 Se a avaliação intra-operatória é equívoca, o cirurgião pode prosseguir com VV e comprometer-se a VE no lado contralateral.

Os princípios da anastomose para qualquer reconstrução são do mesmo, que é a criação de uma anastomose estanque sem tensão com aproximação cuidadosa das mucosas oposta. A técnica microdot popularizado por Goldstein et ai simplifica a abordagem para alcançar approximation.15 mucosa Utilizando um 2-camada de fecho foram relatados resultados sejam comparáveis às do tradicional de fechamento 3-camada.

O VE técnica evoluiu consideravelmente com as abordagens mais bem sucedidas que envolvem anastomose término-lateral de tentativa de intussuscepção do túbulo epididimal para o lúmen do vas.16 A técnica da VIVO (intussuscepção longitudinal VE) resultou nas mais altas taxas de permeabilidade relatados .17 Seleção de um túbulo epididimal adequado para a anastomose é fundamental para o sucesso VE. Um túbulo dilatado deverá ser seleccionado de incisão e de um modo longitudinal. Confirmação de esperma no efluxo é necessária antes de prosseguir. Intussuscepção sucesso é facilitada por 2 suturas colocadas paralelamente ao tubulotomy.17 A anastomose é reforçado com uma sutura adventícia para aliviar qualquer tensão.

Depois VV a taxa de permeabilidade pode se aproximar de 99% com uma taxa de gravidez espontânea relatada de 52% .18 Nessa série VE resultou na permeabilidade em 65% dos pacientes com gravidez espontânea em 21%. De longe o mais importante preditor de desfecho foi a duração da obstrução. Em aqueles que foram submetidos à reversão de vasectomia mais de 15 anos após a desobstrução vasectomia diminuiu para 71%, com uma taxa de gravidez espontânea de 30% 0,19 Retorno de esperma ejaculado pode levar de 6 a 12 meses, uma consideração importante quando a idade materna avançada é um fator .18, 20 Por fim, pacientes que têm um resultado positivo depois de VE ou repetição VV devem ser aconselhados a criopreservar esperma porque obstrução secundária pode occur.21 falha tardia pode desenvolver-se em até 12% de VV e 21% do VE casos.18
Sperm Retrieval

A maioria dos homens com OA têm espermatogénese normal. Assim, as tentativas de recuperação de espermatozóides são altamente bem-sucedida. Em uma série em que foram utilizadas as técnicas percutânea esperma viável adequado para FIV-ICSI foi obtido em mais de 95% de cases.22

O cirurgião pode recuperar espermatozóides do epidídimo ou testículo usando técnicas percutâneas ou aberto (Anexo 2). PESA podem ser realizadas no escritório usando um bloco de cordão espermático. O epidídimo é estabilizado e entrou cegamente com uma agulha de calibre 22. Uma seringa pré-cheia com meio fluido tubário humano é usado para aspirar o fluido do epidídimo. Múltiplas punções pode ser exigido com uma taxa de sucesso se aproximando de 80% .23 O rendimento esperma pode não ser adequada para a criopreservação.

Aspiração de espermatozóides do epidídimo Microsurgical fornece de forma confiável o suficiente para congelar esperma. Esta técnica requer anestesia geral ou espinhal. Após a exposição escrotal para acessar o epidídimo a túnica epidídimo é incisão para visualizar os túbulos do epidídimo com o microscópio cirúrgico. Túbulos individuais são selecionados e incisão. Effluxed fluido é obtida por acção de capilaridade usando pipetas de hematócrito padrão ou aspirado com seringas de tuberculina. O procedimento é repetido até que o esperma suficiente para permitir que sejam obtidos por FIV-ICSI e criopreservação.

Se a obstrução ocorreu nos dutos eferentes, epidídimo recuperação será vencida e abordagens testiculares são obrigatórios. PercBx ou TESA permite uma abordagem menos invasiva que a biópsia testicular aberto, embora não intencional laceração da artéria testicular é possível, dada cego agulha placement.24 Semelhante ao PESA, estes procedimentos podem ser feitos no escritório usando um bloco de cordão espermático. Para PercBx um calibre 16 core biópsia de agulha oca é utilizada para obter esperma adequado contendo núcleos de túbulos seminíferos. Para TESA uma agulha de calibre 23 é ligada a uma seringa de 10 ml. Depois de penetrar o testículo de forma longitudinal baixa sucção consistente é aplicada. A agulha é retirada parcialmente e redireccionada 20 a 30 vezes. Vários sites podem ser colhidas amostras para obter um número adequado de esperma.

Em contraste com o homólogo percutânea, extração testicular com biópsia aberta tem a vantagem de um maior rendimento do esperma e é mais susceptível de criopreservação. O bloco ressecção en do tecido testicular também fornece o patologista com uma melhor representação da arquitetura testicular se houver suspeita de diminuição da espermatogênese. A anestesia geral ou raquidiana é geralmente necessária para esta técnica. O testículo é exposta através de uma abordagem escrotal. A túnica albugínea é entalhada, permitindo que os túbulos seminíferos de hérnia com uma leve pressão sobre o testículo. O tecido é retirado de forma acentuada e avaliadas para a presença de esperma. Complicações significativas são relativamente raros com a extração testicular. Ao contrário TESA, qualquer sangramento é visualizado diretamente e pode ser tratada com cautério bipolar. Em uma série resultante hipotrofia testicular foi documentado em até 3% dos casos, especialmente quando várias biópsias foram done.25

 

O tratamento para a obstrução do duto ejaculatório

Embora EDO representa apenas 5% dos indivíduos com OA, 4 que muitas vezes pode ser tratada com sucesso com ressecção endoscópica dos dutos ejaculatórios distais. A ressectoscópio é usada para ressecar o tecido que recobre o verumontanum proximal. TRUS perioperatória com injeção indigocarmina do SVs podem ajudar a facilitar o nível de ressecção. O sucesso é medido por um efluxo do líquido ao entrar no sistema.4 maioria melhoria documento série obstruída em parâmetros seminais após ressecção transuretral dos dutos ejaculatórios, embora os intervalos de taxas de gravidez espontânea subseqüentes de 13% para 25% .26, 27 pacientes obstruídos por cistos de linha média tendem a fazer melhor do que aqueles com uma doença inflamatória Complicações etiology.28 são relativamente raros, mas incluem hematúria, dribles pós-vazio e epididymitis.29
Conclusões

OA é uma forma tratável de fator de infertilidade masculina. Com uma maior sensibilização do público para a tecnologia de reprodução assistida o urologista geral provavelmente vai encontrar a crescente demanda para iniciar a avaliação da infertilidade. Se for confirmada azoospermia, avaliação inicial deve centrar-se na diferenciação etiologias obstrutivas e não obstrutivas. O tratamento subsequente de obstrução pode justificar o reenvio para a terapia microcirúrgica com reconstrução ou recuperação de espermatozóides. Cada avenida oferece bons resultados e as taxas de gravidez favoráveis.

 

Appendices

 

Appendix 1Semen analysis interpretation in patients with azoospermia
Volume pH Fructose FSH
Ejaculation Testis
Nonobstructive azoospermia Normal Hypotrophic Normal Normal Elevated
Congenital bilat absence of vasa deferentia Low or normal Normal Low or normal Absent or normal Normal
EDO Low Normal Low Absent Normal
Bilat epididymal obstruction Normal Normal Normal Normal Normal
Appendix 2Advantages and disadvantages of sperm retrieval techniques in patients with OA
Advantages Disadvantages
PESA Minimally invasive

Local anesthesia/spermatic cord block

Lower sperm yield

Blind placement of needles may lead to bleeding

Requires patent rete testis

Microsurgical epididymal sperm aspiration Higher sperm yield, cryopreservation

Direct visualization of surgical bleeding

Requires general/spinal anesthesia

Requires patent rete testis

Microsurgical experience

TESA/PercBx Minimally invasive

Local anesthesia/spermatic cord block

Does not require patent rete testis

Lower sperm yield

Blind placement of needles may lead to bleeding

Testicular sperm extraction Higher sperm yield, cryopreservation

Does not require patent rete testis

Provides tissue for histological diagnosis

Usually general/spinal anesthesia

Small risk of testicular hypotrophy

 

 

References

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Sobre o autor

Dr. Rossol

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